Часть 3. Клиническая психология. добные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профес­сионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс»

добные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профес­сионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной ли­тературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с ме­дицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях про­водимой терапии, о правилах приёма лекарств, возможных побочных дей­ствиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам. Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде, чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разно­образнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением. Харди называет («таблетоцентризмом» подход, при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алго­ритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболевания­ми и лекарственными средствами, которые при этих болезнях обычно сле­дует назначать. При этом не учитывается важнейший фактор — характер взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выпи­санное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект ме­дикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного пре­парата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критери­ев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыка­ния к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, от­сутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вред­ные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоот­ношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается сле­дующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обяза­тельно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоот­ношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетатив-

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 727

ные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема дан­ных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психо­тропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблю­даются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависи­мости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения забо­левания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40) и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептических средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств опре­деляется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных форм патологии и не является следствием немедицинского использования в целях специфического воздействия на психику.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным ле­чением, известен давно. В 30-е годы прошлого столетия для контроля дей­ствия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, ин­дифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекци­онные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «пла­цебо» — от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологичес­кое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологичес­ким действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике резуль­тат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекар­ство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не явля­ются прямым показанием для его назначения. Действие одного и того же ле­карства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально при­меняемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют луч­ше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом — лучше, чем безвкус­ные. Конечный и Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отме­чается у 35 % больных. По мнению авторов, анальгетические препараты мож­но заменить применением плацебо у 30-50 % пациентов, при головных бо­лях (G44) — у 60 %, при астме (F54) — у 40 % можно облегчить течение