Издание подготовлено при содействии Института Философии РАН 21 страница

Локк: Это связано с решением проблемы бедности и с тем, что в различных частях Штатов люди только-только начинают получать правильное питание и пр. В то же время средняя продолжитель­ность жизни американских индейцев составляет сорок пять лет.

Саймонтон: Мы можем сказать, что имеют место определенные изменения, но говорить, вследствие чего они произошли, или ис­кать единственную причину – это ловушка.

Локк: С этим я совершенно согласна.

Шлейн: Подождите минуту. Я забочусь о множестве старых людей, и я знаю, что то, как я могу делать это сейчас, отличается от того, как я мог делать это десять лет назад. Произошло улучше­ние. Кое-что совсем не изменилось, но очень многое и улучшилось. Шансы на то, что, приняв в госпиталь больного человека, находя­щегося в критическом состоянии, я выпущу его из больницы, сегод­ня больше, чем десять лет тому назад.

И вот еще что. Если кто-то приходит ко мне, например, по поводу повторяющихся приступов желчнокаменной болезни, я могу заняться его семейной историей, культурным контекстом, его пищевыми привычками и т.д., но у человека-то камни в желчном пу­зыре. Если я удалю его камни – боль пройдет. Можно сказать, что я отремонтировал в неработающих часах деталь, и часы пошли. Может быть, это плохая модель, но она работает.

Саймонтон: Не все, что работает, хорошо для системы. Тот факт, что вмешательство прекращает боль и страдание, необяза­тельно означает, что такой подход может быть продолжен. Я пола­гаю, что важно подчеркнуть, что не все, что временно облегчает страдание, обязательно хорошо. Хирургическое вмешательство – пример этого. Если делать только это, не обращая внимание на все остальное, в течение длительного времени, такой подход может ока­заться нездоровым для организма в целом.

Капра: Я думаю, что то, что говорит Карл, основано на понима­нии болезни как выхода из личной или социальной проблемы. Если у меня есть эта проблема, и я приобретаю камни в желчном пузыре, и если вы вырежете мне эти камни, вы еще не решили мою проблему. Проблема остается и может привести к какой-нибудь другой болезни или антисоциальному поведению, или к чему-нибудь еще. С этой, более широкой точки зрения на болезнь, хирур­гия подобна лечению симптома.

Саймонтон: Если вы рассмотрите историю здоровья и здравоо­хранения в Соединенных Штатах за последние сто лет, то для меня нет сомнения в том, что произошли значительные изменения во многих аспектах повседневной жизни и здоровья. Но меня настораживает, что многие пытаются приписать эти изменения определен­ным частным причинам, в ущерб интегрированному подходу. Меня учили, что этим изменениям мы обязаны прогрессу в медицине, и я согласен, что здесь есть определенная доля правды. Я вижу, как изменилась медицина и как это влияет на нашу жизнь. Однако при­чина изменения самой медицины связана с другими изменениями в обществе, и все эти аспекты оказываются настолько взаимосвязан­ными, что разделить их невозможно. Когда кто-либо хочет присво­ить себе все заслуги по поводу чего-либо хорошего, это отражает установку на обладание и становится оправданием траты больших денег на определенные предприятия или программы, а для меня это – нездоровый аспект.

Локк: Мы видим хороший пример этого во внедрении западной медицины в развивающиеся страны. Возьмите, например, Танза­нию. Там есть элитарные врачи, учившиеся на Западе или в Рос­сии, которые требуют разнообразного технического оборудования. Есть местное правительство – там оно левое, – которое требует медицинского обслуживания в сельских районах. Есть Всемирная организация здравоохранения с различными субсидиями из различ­ных источников. И наконец, есть собственное население Танзании. Если вы сравните интересы этих различных групп и честно рас­смотрите те интересы, которые заставляют их делать то, что они делают, вы увидите, что мало кому есть дело до того, получит ли человек в Танзании инъекцию пенициллина. Непал – еще более подходящий пример. В Непале существует тридцать пять проектов, финансируемых различными агентствами со всего мира, и все находятся в Катманду, чтобы принести здоровье непальцам. Здесь глав­ная проблема состоит в том, что кто-то хочет быть в Катманду и наслаждаться Гималаями, и тогда все проекты – только прикрытие этого желания. Я полагаю, что жизненно важно выявлять реальные мотивы за всеми движениями такого рода.

Капра: Акцент на симптомах, а не на действительных причинах проявляется и в медикаментозном подходе современной терапии. Я хотел бы поговорить о принципиальной философии медикаментоз­ного подхода. По-видимому, здесь есть две точки зрения. Одна полагает, что физические симптомы болезни порождаются микро­бами, и, чтобы избавиться от симптомов, нужно убить микробов. Другая точка зрения утверждает, что микробы являются симптома­тическими факторами, которые присутствуют при болезни, но не являются ее причинами. Поэтому не следует так много заниматься микробами, лучше попытаться добраться до действительных при­чин. В каком отношении состоят сейчас эти две точки зрения?

Шлейн: Если вы возьмете человека, находящегося в состоянии сильного стресса, и введете ему туберкулезную палочку, он скорее всего заболеет туберкулезом. В то же время, если вы введете ее здоровому человеку, он необязательно заболеет. Однако если бо­лезнь уже развивается, микробы разрушают организм, если с ним что-то не сделать.

Капра: А почему нельзя настолько усилить организм, чтобы он сам избавился от микробов?

Шлейн: Так и пытались лечить до того, как были найдены меди­каменты против туберкулеза. Пациента отвозили в Альпы, где он получал чистый воздух, хорошее питание, жизнь без стресса, спе­циальный уход, терапию всякого рода, и все это не работало. Но когда были найдены подходящие медикаменты, эта положило конец болезни, дававшей наибольшую смертность в мире.

Локк: Томас Маккеон,английский эпидемиолог, рассмотрел падение смертности в конце прошлого века в Англии и Швеции и показал, что для большинства инфекционных болезней уровень смерт­ности круто пошел вниз до создания вакцин и медикаментозных препаратов против них.

Шлейн: Благодаря гигиене и санитарии.

Локк: Вот именно. И это дало значительный эффект задолго до того, как были созданы медикаменты.

Шлейн: Тем не менее, когда я сегодня лечу туберкулезного больного, и лечу его лекарствами, ему становится лучше. Если же я пошлю его в санаторий, дам ему правильное питание, чистый воздух и все прочее в этом роде, велика вероятность, что ему это не поможет.

Дималанта: Я полагаю, что проблема здесь в том, что мы рас­суждаем по принципу «все или ничего». Если имеются микробы и у нас есть антибиотик, нужно им воспользоваться. Но одновременно мы должны рассматривать систему в целом и выяснить, что сдела­ло данного человека подверженным этой болезни.

Шлейн: С этим я не спорю.

Саймонтон: Но есть основания для того, чтобы этого не делать. Такое выяснение требует значительного времени. Кроме того, люди не хотят, чтобы оценивали их жизненный стиль и обращали внима­ние на их собственное вредное для здоровья поведение. Наше общество не хочет хорошего здравоохранения, и, если вы пытаетесь внедрить хорошее здравоохранение в общество, которое этого не хочет, вы сталкиваетесь с проблемами.

Капра: Медикаментозный подход в терапии поддерживается и стимулируется фармацевтической промышленностью, которая ока­зывает огромное влияние на врачей и пациентов. Каждый вечер по телевидению вы можете видеть рекламу лекарств.

Локк: Рекламируются не только лекарства, но и моющие сред­ства.

Саймонтон: Реклама медикаментов утверждает, что это делает­ся иначе.

Хендерсон: Единственное отличие состоит в том, что при рек­ламе медикаментов упоминаются противопоказания, чего не дела­ется в остальной рекламе. Например, вам не говорят, что опреде­ленные моющие средства делают вашу посуду сияющей, но при этом загрязняют ваши реки и озера. Или вот еще только один при­мер: в рекламе подслащенных кукурузных хлопьевдля детей по воскресным утрам не упоминаются имеющиеся серьезные противо­показания. Так что обычной рекламе менее свойственно указывать на противопоказания рекламируемой продукции, чем это делается при рекламе медикаментов для врачей.

Саймонтон: Вот почему я чувствую, что в рекламе фармацевти­ческой промышленности есть что-то особенное, какой-то тон благо­честия, благородства; они дают понять, что они вас не обманут, что они заботятся о ваших интересах, но это не так. Они заботятся о прибыли, и чем больше они покрывают это облаком благородства, тем более это бесчестно.

Локк: Интересно, почему основные журналы, распространяе­мые среди медиков-профессионалов, финансируются фармацевти­ческими компаниями? Медики – единственная профессия, которая это допускает. В других профессиях люди платят, чтобы иметь соб­ственные журналы, медики же отдают это на откуп фармацевтичес­ким компаниям.

Шлейн: Можно ли из всего этого сделать вывод, что фармацев­тическая промышленность – это плохая вещь, не содержащая ни­чего хорошего. Я вспоминаю одну пожилую леди, у которой были трудности с сердцем. Ее насос плохо работал, не будучи в силах справляться со всей нагрузкой, так что жидкость застаивалась у нее в лодыжках, ей было трудно ходить и трудно дышать по ночам.

Я дал ей одну-две таблетки, и это помогло ей вывести воду из организма Таблетки, которые я могу дать ей сегодня, бесконечно лучше тех, которые я давал десять-пятнадцать лет раньше. Они становятся все лучше и чище, дают все меньше побочных эффек­тов. Теперь эта женщина спит по ночам, она проживет несколько дольше, и качество ее жизни будет выше. И это происходит благо­даря тому монстру, о котором мы говорим, – фармацевтической промышленности.

Хендерсон: Мы говорим о рекламе.

Шлейн: Я понимаю, но мне кажется, что важно соблюсти рав­новесие. Давайте помнить, что эта промышленность не людоед, ко­торый собирается съесть нас живьем, подсовывая нам лекарства, имеющие серьезные побочные эффекты и не приносящие пользы. Возьмем, например, людей с ревматическим артритом или наслед­ственными болезнями, которые десять лет назад были в гораздо худшем положении, и продолжали бы в нем оставаться, если бы не некоторые лекарства, выброшенные на рынок

Хендерсон: В этом есть еще один аспект. Когда я вижу значи­тельный порядок и структурированность в системе, я начинаю ис­кать беспорядок где-то еще. Вспомните, что происходило с «Парк-Дэвисом» и хлорамфениколом – антибиотиком, который эта ком­пания производила. Лекарство было разрешено в нашей стране лищь для очень ограниченного применения, но компания продавала его в Японии по всей стране как средство от головной боли и жаропони­жающее. Было зафиксировано, что случаи пластической анемии возросли в прямой пропорции с продажей этого антибиотика. Я отмечала подобное и в других странах. В тот момент, когда лекарст­во запрещают в развитых индустриальных странах, межнациональ­ные фармацевтические компании продают его где-нибудь еще. Это часть моего представления о стрессе, передаваемого в системе от одного уровня к другому.

Локк: Детская больница в Монреале рекомендует своим вра­чам ограничиваться четырьмя десятками лекарств, и этого им хва­тает для того, чтобы справляться со всеми проблемами; среди них аспирин, пенициллин и т.д.

Шлейн: В противоположность этому «Настольный справоч­ник врача» сильно увеличивается в объеме год от года. Частично из-за расширенных описаний, частично из-за добавления новых ле­карств. Однако я полагаю, что большинство врачей остаются в ра­зумных пределах. Не думаю, чтобы я пользовался больше, чем сорока лекарствами. Когда мне говорят: «Пользуйтесь тем, пользуй­тесь этим», – я отвечаю: «Пускай-ка оно побудет на рынке лет десять, тогда я о нем подумаю.

Капра: Но что это означает – «побудет на рынке»? Кто-то должен выписывать это лекарство, чтобы оно держалось на рынке! Саймонтон: Конечно. Люди рекламы приходят и приносят вам эти дары. Эти ребята зарабатывают себе на жизнь тем, что продви­гают лекарства. Все начинается с медицинского факультета. Они приносят вам новый стетоскоп. Они дарят вам сумки. Они пригла­шают вас на вечеринки. Во всем этом действительно есть что-то нездоровое. Мой зять — практикующий врач на юго-западе Окла­хомы, и вы бы посмотрели, что эти ребята ему приносят. Он всегда пользуется новыми лекарствами.

Шлейн: В этом есть и другая сторона. Каждый раз, когда такой человек рекламы приходит в мой кабинет, он оставляет мне некото­рое количество лекарств. Они обычно очень дороги, и я могу дать их людям, которые не могли бы за них заплатить.

Саймонтон: Но не для этого же лекарства производятся. Если бы все так поступали, они бы разорились. Правила, по которым ведется игра, иные.

Локк: Верно. Фармацевтические компании заинтересованы, чтобы врачи прописывали все больше лекарств, продвигая их на рынок сбыта, и используют для этой цели достаточно тонкие сред­ства. Это начинается со студенческой скамьи и продолжается все время

Шлейн: Конечно, врачи же принадлежат к своему обществу и своей культуре. Если это предпринимательское общество, то и вра­чи не могут быть в стороне от этого.

Локк: Я согласна, что большинство врачей преданы своему делу и не стараются просто делать деньги на выписывании большого количества лекарств. Нужно рассматривать более широкий контекст, чтобы увидеть, как ими манипулируют, – как всеми нами.

Шлейн: На меня производит большое впечатление во всем этом, что конкуренция между фармацевтическими фирмами настолько сильна, что через некоторое время лучшие лекарства побеждают. Когда впервые появились транквилизаторы, их было довольно мно­го, и некоторые из них употребляются до сих пор, но потом врачи стали понимать, какие транквилизаторы дают побочные эффекты. Когда появляется что-то новое, нужно какое-то время, чтобы уста­новилось равновесие. Можно подумать, что врачи безмерно наивны и пользуются всем, что предлагают фармацевтические компании, но это не так.

Капра: Говоря о медицине и здоровье, интересно рассмотреть здоровье самих врачей.

Саймонтон: Я полагаю, что это один из центральных вопросов. Исторически предполагалось, что врачеватели – здоровые люди. Врач мог переболеть серьезной болезнью, но в целом это был здоровый человек. Сейчас это не так.

Капра: Может быть, это вообще характеризует наше общество. Наши священники не слишком духовны, наши юристы небезупреч­ны в своих отношениях с законом, и наши врачи не вполне здоро­вы.

Саймонтон: Вы правы. И обычно даже не представляют себе, как плохо обстоит дело со здоровьем врачей. В Соединенных Шта­тах средняя продолжительность жизни врачей на десять-пятнадцать лет меньше, чем у населения в среднем.

Локк: Среди врачей высока не только заболеваемость, но так­же и количество самоубийств, разводов и других проявлений соци­альной патологии.

Капра: Что же делает врачей столь нездоровыми?

Шлейн: Это начинается со студенческой скамьи. Если вы по­смотрите на медицинские школы, вы увидите, насколько сильны там конкурентные установки.

Капра: Больше, чем в других сферах образования?

Шлейн: Да. Конкуренция и агрессивность в медицинских шко­лах достигают крайних размеров.

Саймонтон: Кроме того, нужно помнить о большой ответствен­ности, которая лежит на врачах, и об их постоянной причастности страданиям. Бывает, что не можешь заснуть, потому что беспокоишься, что сиделка не выполнит все, что нужно для пациента в критическом состоянии. Звонишь в больницу в четыре часа утра, чтобы удостовериться, что сделано все, что нужно. Все это компульсивное поведение объясняется огромной ответственностью. Кроме того, нас не учат иметь дело со смертью, и, когда пациент умирает, возникает чувство вины и стыда. Кроме того, имеется тенденция заботиться о себе в последнюю очередь, после того, как вы позаботитесь обо всех остальных. Например, врачи часто рабо­тают круглый год, без отпуска. Так что есть много причин, почему врачи так нездоровы.

Шлейн: Медицинское образование включает представление о том, что забота о пациенте стоит на первом месте, а забота о собст­венном благополучии – на втором. Это кажется необходимым, чтобы воспитывать преданность делу и ответственность. И поэтому медицинское обучение состоит из бесконечных часов с редкими перерывами.

Локк: Следовало бы обратить должное внимание на проблемы медицинского образования. Врачи вынуждены играть роль, кото­рую многие из них играть не хотели бы.

Саймонтон: Да, давление, требующее принятия этой роли, очень велико. Если практикующий врач начинает заботиться о себе, дав­ление коллег феноменально. «Вы опять собрались кататься на лы­жах?» – подобные укоризненные замечания коллег могут быть дей­ствительно болезненными.

Хендерсон: Я полагаю, что плохое здоровье врачей – часть того феномена, который мы может наблюдать во всем обществе: «Делай как я говорю, а не как я делаю!» Это следствие картезиан­ского разделения, доведенной до предела логики патриархальности, специализации и тому подобное. Мы можем видеть применение этой формулы в образовании, технологии и во множестве других сфер.

Подобная проблема существует и в движении за сохранение окружающей среды. На определенной стадии этого движения люди стали понимать, что для серьезного в нем участия недостаточно принадлежать к Сьерра-клубу и платить взносы, а нужно также стараться не создавать собственного мусора, выключать свет и стре­миться к простоте. В движении за сохранение окружающей среды произошла огромная эволюция. Ведущее ядро сейчас составляют те, кто реализует стремление к правильной жизни и добровольной простоте. Уменьшение пропасти между тем, что говориться и что делается, становится непременным атрибутом движения. Устано­вив эти связи, вы не можете лицемерить, говорить другим, что они должны делать, вы сами становитесь путем, а если вы этого не можете, вы должны уйти с дороги, чтобы не превратиться в шарла­тана.

Дималанта: В психиатрии есть сильное давление, побуждаю­щее к миссионерству, то есть к тому, чтобы спасать всех, забывая о себе. Это одна из причин того, что среди психиатров так много самоубийств. Пациенты передают свои проблемы психиатру, и если психиатры не умеют заботиться о себе, они в конце концов прихо­дят в отчаяние и дело доходит до суицида. Поэтому, когда я в качестве семейного терапевта работаю с семьей, я даю им понять, что часть моей роли состоит в том, чтобы заботиться не только о них, но и о себе. Если у меня есть свои потребности, я даю им понять, что это также часть системы в целом. Если возникает конфликт между моими потребностями и потребностями семьи – к черту семью. Обычно людям трудно это понять.

Саймонтон: Да, люди полагают, что это неприемлемо.

Дималанта: Но как я могу учить их заботиться о себе, если они видят, что сам я о себе не забочусь? Вопрос в том, где нужно остановиться, где предел. Нужно иметь в виду, что ваши собствен­ные потребности – это составляющая часть системы, с которой вы имеете дело как терапевт.

Шлейн: Кому хватает для этого мудрости?

Саймонтон: Лишь на практике мы можем приблизиться к такой мудрости.

Дималанта: Я полагаю, что благодаря своим интуитивным тера­певтическим способностям мы можем это знать, но только тогда, когда откажемся от иллюзии всемогущества. Мне кажется, что это очень болезненный процесс. Но в то же время именно в этот мо­мент психотерапия становится захватывающе интересной; и я ду­маю, что это относится не только к психиатрии, но применимо ко всей медицине.

Шлейн: Люди, которых я принимаю в течение дня, входят в мою жизнь в момент, который для них является самым страшным в их жизни. Когда я начинаю работать с ними, они находятся в состо­янии большой тревожности; я постоянно имею дело с людьми, кото­рые тревожатся. Для них это взаимодействие – единичное, очень важное событие; для меня оно – повседневная работа. Я не могу относиться к ним поверхностно. Я должен переживать с той же интенсивностью, что и они, а это очень утомляет, изматывает и истощает. Но очень трудно не делать этого, потому что, если вы собираетесь помочь им выздороветь, вы оказываетесь в роли цели­теля, и вам нужно быть с ними.

Хендерсон: Я думаю, что мы все принимаем мысль, что врач должен быть предан своему делу. Но в результате такой вовлечен­ности взаимодействие с пациентом оказывается изматывающим, а это означает, что приходится принимать меньше пациентов, что приходит в столкновение с экономическими интересами медицины.

Капра: То, как врач или терапевт обходится со своим здоро­вьем по сравнению со здоровьем пациента, в большой степени зависит от рода выполняемой им работы. Работа хирурга сильно отличается от работы семейного терапевта. Я хорошо понимаю, что, когда кто-то приходит к хирургу в момент жизненного кризиса, это сильно отличается от работы со сложной семейной ситуацией.

Шлейн: И не только это. Когда я оперирую пациента и что-то идет не так, я не могу обратиться к кому-нибудь за помощью. Я связан с пациентом до конца. Это – неписаный контракт, который вы с ним заключаете. Если какой-то врач вызывает меня и говорит: «У меня тут алкоголик, которого я подобрал на улице, и его рвет кровью. Возьмешься за него?» – и если я говорю «Да», то мы уже привязаны друг к друг. Во многих случаях я его даже не знаю. Он в полубессознательном состоянии, и я должен о нем позаботиться. Я не могу уйти от него.

Гроф: Многое из того, что происходит среди врачей, имеет под собой психологические мотивы. На одном моем семинаре по смерти и умиранию присутствовал врач из Сан-Франциско и все время очень эмоционально реагировал. Он понял, что у него самого вы­скакивала ужасная проблема страха смерти. В его повседневной практике эта проблема проявлялась в том, что он продолжал бороться за жизнь пациента, когда все уже сдавались. Он продолжал бороться часами, применяя адреналин, кислород и прочее. Как он понял, он стремился доказать себе, что может справиться со смер­тью. Так что он действительно использовал пациентов, чтобы со­владать с собственной проблемой.

Шлейн: Одна из причин, почему многие люди приходят в меди­цину, связана с интересом к смерти, к тайне рождения и т.п. Я сам решил стать врачом отчасти по этой причине. Я хотел быть как можно ближе к этим тайнам, знать о них как можно больше.

Капра: Когда мы говорим о саймонтовской терапии рака, то должны иметь в виду, что сам он считает эту работу предваритель­ным этапом исследования. Его группа тщательно выбирает пациентов с высокой мотивацией, чтобы увидеть, насколько в идеальном случае можно продвинуться в понимании лежащей в основе болез­ни динамики.

Саймонтон: Верно. В этом году я приму не более пятидесяти новых пациентов. Мы устанавливаем очень глубокие отношения с пациентами, и наша связь с ними длится до нашей или их смерти. Из-за продолжительности этой связи мы не можем принимать боль­шое количество людей. Мы только полагаем, что имеем дело с пациентами, которые имеют высокую мотивацию, но на самом деле степени мотивации весьма различны.

Гроф: Я полагаю, что невозможно измерить степень мотивации в качестве изолированной переменной. Всегда имеется сложная динамика с различными психодинамическими сочетаниями. Напри­мер, психиатрический пациент с сильной конкурентной установкой может сказать вам, что не собирается поправляться, «чтобы улуч­шить вашу статистику».

Дималанта: Я согласен с этим. Сопротивление – одна из глав­ных проблем в психотерапии. Пациенты проверяют вашу силу, и часто им трудно поверить другому человеку.

Саймонтон: Да, потому что они не верят себе.

Дималанта: Совершенно верно. В семье и в социальной среде, где они растут, отрицание – один из самых эффективных механиз­мов выживания.