| Задание/этап работы
| Эталон ответа
| Мах баллов
| Балл
|
| Нарушены потребности:
| 1. безопасности;
| 0-1
|
|
| 2. комфортного состояния.
| 0-1
|
|
| 3. быть здоровой
| 0-1
|
|
| 4. Спать
| 0-1
|
|
| 5. Есть.
| 0-1
|
|
| Проблемы пациента
| 6. Не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии;
| 0-1
|
|
| 7. Не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе;
| 0-1
|
|
| 8. Не умеет измерять себе артериальное давление;
| 0-1
|
|
| 9. Не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства;
| 0-1
|
|
| 10. Плохо спит;
| 0-1
|
|
| 11. Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.
| 0-1
|
|
| Индивидуальный план ухода:
| 12. Медицинская сестра объяснит необходимость соблюдения диеты № 10, с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД.
| 0-1
|
|
| 13. Медицинская сестра обеспечит возвышенное положение в постели с целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.
| 0-1
|
|
| 14. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты) с целью снижения АД.
| 0-1
|
|
| 15. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов, с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений.
| 0-1
|
|
| 16. Медицинская сестра обучит пациентку измерять артериальное давление, с целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД.
| 0-1
|
|
| 17. Медицинская сестра обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза, с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом.
| 0-1
|
|
| Измерение артериального давления
Подготовка к процедуре
| 18. Доброжелательно и уважительно представиться пациентке и уточнить, как к ней обращаться.
| 0-1
|
|
| 19. Объяснить пациентке ход и цель процедуры.
| 0-1
|
|
| 20. Получить согласие пациентки на процедуру.
| 0-1
|
|
| 21. Предупредить пациентку о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала.
| 0-1
|
|
| 22. Подготовить необходимое оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, спирт, ватные шарики, лоток
| 0-1
|
|
| 23. Произвести гигиеническую обработку рук.
| 0-1
|
|
| Выполнение процедуры
| 24. Предложить пациентке правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх (если пациентка сидит попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
| 0-1
|
|
| 25. Предупредить пациентку о том, что нельзя скрещивать ноги.
| 0-1
|
|
| 26. Наложить манжету на обнаженное плечо пациентки на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки).
| 0-1
|
|
| 27. Закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец
| 0-1
|
|
| 28. Соединить манометр манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
| 0-1
|
|
| 29. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
| 0-1
|
|
| 30. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.
| 0-1
|
|
| 31. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. – тот уровень, при котором исчезают тоны Короткова.
| 0-1
|
|
| 32. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| 0-1
|
|
| 33. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры соответствующие систолическому давлению.
| 0-1
|
|
| 34. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.
| 0-1
|
|
| 35. Оценивая результат, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении на полной руке АД будет выше истинного. Значение систолического АД не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического при окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавить 15 мм рт. ст. при окружности 45-50 см вычитать из полученного результата 25 мм рт. ст.
| 0-1
|
|
| Окончание процедуры
| 36. Данные измерения округлить до ближайшего чётного числа, записать в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе - диастолическое), например, 124/76 мм рт. ст.
| 0-1
|
|
| 37. Сообщить результат измерения пациентке.
| 0-1
|
|
| 38. Повторить измерение АД еще два раза с интервалом в 2-3 минуты.
| 0-1
|
|
| 39. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
| 0-1
|
|
| 40. Произвести гигиеническую обработку рук.
| 0-1
|
|
| 41. Записать данные исследования в необходимую документацию.
| 0-1
|
|
|
|
|
|
