| Задание/этап работы
| Эталон ответа
| Мах баллов
| Балл
|
| Нарушены потребности:
| 1. Быть чистой
| 0-1
|
|
| 2. безопасности
| 0-1
|
|
| 3. комфортного состояния
| 0-1
|
|
| 4. одеваться, раздеваться
| 0-1
|
|
| 5. двигаться
| 0-1
|
|
| Проблемы пациента
| 6. Не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением
| 0-1
|
|
| 7. Снижение аппетита
| 0-1
|
|
| 8. Трудно дышать в горизонтальном положении
| 0-1
|
|
| Индивидуальный план ухода
| 9. оценивать состояние кожи каждый день для контроля.
| 0-1
|
|
| 10. Определить по шкале Ватерлоу степень развития пролежней.
| 0-1
|
|
| 11. менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток для уменьшения нагрузки на одни и те же участки.
| 0-1
|
|
| 12. использовать противопролежневый матрац или поролоновые прокладки для уменьшения трения выступающих частей тела.
| 0-1
|
|
| 13. обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения для профилактики инфицирования кожи.
| 0-1
|
|
| 14. обеспечить разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день для предупреждения образования складок.
| 0-1
|
|
| 15. обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема для профилактики образования пролежней.
| 0-1
|
|
| 16. обеспечить пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой для создания комфортного состояния.
| 0-1
|
|
| 17. провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания для повышения защитных сил организма.
| 0-1
|
|
| 18. заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости, для профилактики обезвоживания организма.
| 0-1
|
|
| 19. обучить родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях для профилактики образования пролежней.
| 0-1
|
|
| Профилактика и уход за пациенткой при пролежнях:
| 20. Осматривать кожу не менее 2 раз в день, особенно в области крестца, пяток, лодыжек, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей;
| 0-1
|
|
| 21. Каждые 2 часа менять положение пациентки;
| 0-1
|
|
| 22. Перестилая пациентке постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок, швов;
| 0-1
|
|
| 23. Немедленно менять мокрое или загрязненное бельё;
| 0-1
|
|
| 24. Под крестец и копчик подложить резиновый круг, помещённый в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги;
| 0-1
|
|
| 25. Использовать противопролежневый матрац;
| 0-1
|
|
| 26. Утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются пролежни, тёплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта или разведённым столовым уксусом (1-2 столовые ложки на 0,5 литра воды). Протирая кожу, этим же тампоном делать легкий массаж;
| 0-1
|
|
| 27. Использовать увлажняющий крем при выраженной сухости кожи; при появлении пролежней (покраснение кожи) 1-2 раза в сутки смазывать кожу 5-10 % раствором калия перманганата.
| 0-1
|
|
| Исследование артериального пульса на лучевой артерии
Подготовка к процедуре
| 28. Установить доверительные отношения с пациенткой. Доброжелательно и уважительно представьтесь пациентке.
| 0-1
|
|
| 29. Объяснить пациентке суть и ход процедуры.
| 0-1
|
|
| 30. Получить согласие пациентки на процедуру.
| 0-1
|
|
| 31. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем, спирт, ватные шарики. лоток
| 0-1
|
|
| 32. Произвести гигиеническую обработку рук.
| 0-1
|
|
| Выполнение процедуры
| 33. Во время процедуры пациентка может лежать (рука расслаблена).
| 0-1
|
|
| 34. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией (1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти). Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки.
| 0-1
|
|
| 35. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 сек. умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты.
| 0-1
|
|
| 36. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).
| 0-1
|
|
| Окончание процедуры
| 37. Сообщить пациентке результат исследования.
| 0-1
|
|
| 38. Обработать мембрану стетоскопа. Внутреннюю часть манжеты спиртом.
| 0-1
|
|
| 39. Произвести гигиеническую обработку рук.
| 0-1
|
|
| 40. Записать результаты исследования в температурный лист (или в план по уходу).
| 0-1
|
|
| Измените положение пациентке из положения «лежа на спине» в положение «лежа на боку»
| 41. Объяснить пациенту ход процедуры, получить его согласие.
| 0-1
|
|
| 42. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
| 0-1
|
|
| 43. Вымыть руки и надеть перчатки
| 0-1
|
|
| 44. Опустить изголовье кровати
| 0-1
|
|
| 45. Передвинуть пациента, находящегося в положении «лежа на спине», ближе к краю кровати
| 0-1
|
|
| 46. Согнуть левую, если вы хотите повернуть пациента на правый бок, ногу в коленном суставе, подсунув левую стопу в правую подколенную впадину
| 0-1
|
|
| 47. Положить одну руку на бедро пациента, другую – на плечо и поверните пациента на бок на себя
| 0-1
|
|
| 48. Подложить подушку под голову и тело пациента
| 0-1
|
|
| 49. Придать обеим рукам слегка согнутое положение, при этом рука, находящаяся сверху, лежит на уровне плеча и головы, рука, находящаяся снизу, лежит на подушке рядом с головой.
| 0-1
|
|
| 50. Подложить под спину пациента сложенную подушку, слегка подсунув ее под спину ровным краем
| 0-1
|
|
| 51. Поместить подушку под слегка согнутую «верхнюю» ногу пациента
| 0-1
|
|
| 52. Обеспечить упор под углом 90° для «нижней» стопы
| 0-1
|
|
| 53. Убедиться, что пациент лежит удобно
| 0-1
|
|
| 54. Снять перчатки и поместить в 3% р.р хлорамина на 60 мин
| 0-1
|
|
| 55. Вымыть и осушить руки
| 0-1
|
|
