1. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе. Стенокардия – это нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате преходящей ишемии участка сердечной мышцы. Ангинозный статус – это увеличение продолжительности приступа стенокардии, обусловленное сохранением вызвавших его причин (повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение), а также может наблюдаться при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающимся инфаркте миокарда. Неотложная помощь при ангинозном статусе. 1. При ангинозном приступе: 1) усадить больного с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу); 2) физический и эмоциональный покой; 3) нитроглицерин (таблетки по 0.5 мг под язык повторно), или нитроминт аэрозоль, который купирует приступ стенокардии в 2 раза быстрее, чем сублингвальные таблетки нитроглицерина, и более эффективен в устранении боли; 4) при непереносимости нитроглицерина или его отсутствии — проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса; 5) коррекция артериального давления и сердечного ритма; 2. При сохраняющейся ангинозной боли: 1) оксигенотерапия; 2) при тахикардии и повышенном АД в случае стенокардии напряжения — пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг внутрь, при вариантной стенокардии — нифедипин (коринфар) 10 мг под язык или в каплях внутрь; 3) ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч; 4) дать разжевать 250-500 мг ацетилсалициловой кислоты; 5) постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. 3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!): - ввести фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или анальгин (1-2 г) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно (нейролептанальгезия); - при тяжелом болевом синдроме морфин в/в медленно по 2-3 мг до 10 мг; 4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать (после возможной стабилизации состояния) в блоки (палаты) интенсивной терапии отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда (независимо от наличия изменений на ЭКГ). Основные опасности и осложнения: - инфаркт миокарда; - острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти); - неполное устранение или рецидив ангинозной боли; - артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная); - острая сердечная недостаточность; - нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. Примечание. При нестабильном состоянии — катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм и АД. При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно. После купирования ангинозных болей в/в ведением нитратов следует перейти на пероральные формы, соблюдая при том безнитратный период. Предпочтительно применение препаратов изосорбид-5-мононитрата. Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. При нестабильной стенокардии не менее эффективно применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, фраксипарин, дальтепарин, надропарин). Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, доза рассчитывается исходя из массы тела больного. Постоянный лабораторный контроль при этом не требуется. Если у пациента с нестабильной стенокардией имеет место высокий риск развития инфаркта миокарда или смерти (рецидивы ангинозных болей, динамика сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня сердечных тропонинов или МВ-КФК, нестабильная гемодинамика, наличие сахарного диабета), с первых суток пребывания в стационаре к аспирину необходимо добавить клопидогрель. Начальная «нагрузочная» доза - 300 мг, затем 75 мг в сутки. Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно. В период госпитализации по поводу нестабильной стенокардии необходимо начать терапию статинами (симвастатин). У пациентов с уровнем ХС ЛПВП < 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.
