Тиреотоксикоз. Этиологиясы. Клиникалық белгілері. Диагностикасы. Емдеу принциптері

Тиреотоксикоз (жаңа лат. glandula thyreoіdea – қалқанша без және токсикоз) – қанда қалқанша безден бөлінетін гормондардың көбеюінен болатын организмнің патологиялық жағдайы. Тиреотоксикоз өз алдына жеке ауру болып саналмайды, ол диффуздық қабынба бұғақ ауруы кезінде байқалатын белгілердің жиынтығы деп қарастырылады. Тиреотоксикоз жаңа туған балалардан бастап, ересек адамдарға дейін кездеседі. Клиник. тәжірибеде тиреотоксикоздың жеңіл, орташа және ауыр дәрежелері ажыратылады. Тиреотоксикоз белгілері байқалған науқастарда мазасыздану, қорқыныш, үрей пайда болып, ұйқысы бұзылады, қатты тер басады. Қолының ұшы, тілі, жалпы денесі дірілдеп, күннің сәл ысығанын көтере алмайды, лоқсып, құсады. Тәбеті жақсы болғанымен, жүдей бастайды, тахикардия (жүректің тез соғуы) байқалып, жүрек тұсы қатты шаншып ауырады. Қабынба бұғақ ауруы кезінде стенокардия (әсіресе, жүректің ишем. ауруымен ауыратын науқастарда); қантамыр-жүрек жүйесі қызметінің бұзылуынан “тиреотоксикалық жүрек” (жүректің қағысы күшейіп, жүрек ұшында шудың пайда болуы, әуелі сол жақ қарыншаның, кейін жүректің толықтай үлкеюі) дамиды. Тиреотоксикозға ұшыраған адамның барлығында организмнің жалпы әлсіреуі (астения) пайда болады. Бастапқы кезде бауырда өзгеріс байқалмағанмен, ауру асқынғанда, бауырдың көлемі үлкейіп, адамның сары ауруға шалдығуы немесе тиреотоксикоз кризге (бұл жағдай әбден өршіген кезде адам комаға түседі) ұшырауы мүмкін. Тиреотоксикоздың ауыр түрінде бүйрекүсті және жыныс бездерінің жұмысы бұзылады. Тиреотоксикозға байланысты организмде зат алмасу процесі мен белок катаболизмінің күшеюі нәтижесінде сүйек құрамындағы негізгі зат оссеомукоид азайып, сүйектің остеопорозы (сүйек тіндерінің сиреуі) өршиді. Тиреотоксикоз криздің алдын алу үшін тиреостатик. дәрі-дәрмектер беріледі; ісінген қалқанша безге хирург. операция жасалады. Нәрестелерде кездесетін тиреотоксикоз кеселінің алдын алу үшін қалқанша без ауруына шалдыққан жүкті әйелдерді әйелдер консультациясында арнайы есепке тұрғызып, қандағы тиреоид гормондарының деңгейін қадағалап тұру қажет. ^[1]

Диагностикасы Бұл кезде диагностикалау барысында басқа ауруларда дамымайтын эндокринді офтальмопатияның болуы үлкен көмек береді.

Жеделдеу тиреоидитте, сонымен қатар деструктивті тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар (босанудан кейінгі, «үгсіз» және цитокининдуцирлейтін тиреоидит, 2 типті амиодарониндуцирлейтін тиреоидиттер) кезінде ҚБ сцинтиграфиясында радиофарм препараттың сіңірілуінің төмендеуі немесе мүлдем сіңірілмеуі анықталады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит айқын клиникалық көрініспен (ауырсыну синдромы) және ЭТЖ жоғарылауымен сипатталады. ҚБ функционалды автономиясы клиникалық жиі егде жаста басталатын көптүйінді уытты жемсаумен көрініс береді (жиі 50–60 жас аралығында); ҚБ сцинтиграфиясында «ыстық» түйіндер анықталады, аутоиммунды патология белгілері болмайды (ТПО-АД, ТГ-АД, ТТГр-АД).

жүкті әйелдерде айтарлықтай қиындықтар тудырады. Қалыпты жағдайда жүктілік кезеңде адамның хорионды гонадотропині деңгейінің жоғарылауына байланысты ҚБ гиперстимуляциясы дамиды, бірқатар әйелдерде (шамамен 30 %) ТТГ деңгейінің нормадан төмендеуі, ал кей әйелдерде (2 %) бұнымен қатар бос Т4 гормонының жоғарылауы анықталады. Бұл жағдайды ГА ажыратуға (транзиторлы гестациялық гипертиреоз) ЭОП-тың және тиреотоксикозға тән белгілердің болмауы, динамикалық бақылау барысында өзгерген көрсеткіштердің біртіндеп қалыптасуы көмек береді. Жүкті әйелдердің барлығында дерлік эстрогеннің әсерінен ТБГ мөлшері артып, жалпы Т4 гормоны қалыптан жоғары болады. Осыған орай, жүктілік кезінде ҚБ қызметін бағалау мақсатында Т4 және ТТГ мөлшерін анықтау қолданылады. Артифициальды (науқастың үлкен дозада тиреоиды гормондар препараттарын қабылдауы) тиреотоксикоздың ГА-мен салыстырғанда айырмашылығы ҚБ гиперфункциясымен дамитын бірқатар ауруларға тән сцинтиграфия нәтижелері бойынша РФП сіңірілуінің төмендеуі және тиреоглобулин деңгейінің артық болмауы болып табылады.

Емі. емдеудің үш түрлі әдісі бар (тиреостатикалық дәрілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем және ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталған үш әдістің ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. Түрлі мемлекеттерде аталған емдеу әдістерін қолдану реттілігі әртүрлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу әдісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қолданса, АҚШ-та науқастардың басым көпшілігі ¹³¹I-пен терапияны қабылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина препараттары арқылы іске асады. Екі дәрілік заттың да әсер ету механизмі мынаған негізделген: олар ҚБ-де белсенді түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқауылдайды. Тиамазолдің параллельді түрде аурудың ремиссиясына әкелетін иммуномодулдеуші әсер етуі жөнінде қарама-қайшы мәліметтер белгілі.

Тиреостатикалық терапия науқасты басқа да емдеу әдістеріне дайындау мақсатында (операция), яғни эутиреоз көрінісінде немесе 12–18 айға созылған тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағайындалуы мүмкін. Тиреостатикалық терапияны қабылдау барлық науқастарда дерлік эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге мүмкіндік береді; тиреостатикалық препараттарға деген резистенттілік казуистика болып табылады.

Оперативті емнің; мақсаты, ¹³¹I-мен терапиядағыдай, барлық ҚБ алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталауын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. Функционалды көзқарас бойынша ҚБ субтотальды резекциясының нәтижесі тиреоидэктомиямен (екі жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

3. Өкпені тексеру әдістері (салыстырмалы және топографиялық өкпе перкуссиясы)

Салыстырмалы перкуссия әдісі өкпе қабы қуыстарының патологиясын анықтауға мүмкіншілік береді. Салыстырмалы перкуссия әдегге белгілі бір тәртіппен жасалына-ды. Кеуде клеткасының симметриялық орындарына күші бірдей перкуссия жасалынады. Әдетте перкуссия орташа күшпен жасалуы тиіс,бұл кезде симметриялық жерлерден өкпелік ашық перкуторлық дыбыс шығады.

Салыстырмалы перкуссияны алдынан тек IV қабырғаға дейін жүргізеді, бұл деңгейден төмен сол жақта жүрек жатқандықтан да осылай жасайды. Одан кейін екі жақтан да қолтық астының ортаңғы сызығы бойымен жасалынады. Бұдан кейін кеуденің (өкпенің) артынан перкуссия жасалынады. Перкуссияны жауырын үсті аймақтардан бастайды, саусақ-плессиметр жауырынның жота өсіндісіне параллельді қойылады. Сосын саусақ-плессиметрді омыртқа бағанасына параллельді, сол сияқты жауырын аралыққа да солай қояды. Бұл кезде науқас екі қолын алдында қиғаштандырып ұстайды, басын ептеп қана еңкейтеді. Ең соңында перкуссия жауырын асты аймақтарда жасалынады, бұл кезде плессиметр саусақ қабырғаларға параллельді қойылады. Перкуссияны кеуденің бүйір бетінен жасағанда, науқастың қолын басына немесе мойынның сыртынан ұстатып қойса ыңғайлы болады. Қалыпты жағдайда симметриялы орындардан пеуторлық дыбыс бірдей шығады.

Топографиялык перкуссия Топографиялық перкуссия әдісімен екпенің шекараларын, әсіресе оның төменгі жиегінің тыныс алуға байланысына сөйкес қимыл қабілетін анықтайды. Өкпенің маңында ауасы жоқ, тұйық дыбыс беретін тіндер мен ағзалар орналасқандықтан бұл тәсілмен тексеруді толығымен орындауға болады. Өкпенің шекараларын анықтағанда келесі ережелер сақталуы тиіс:

1)саусақ-плессиметр анықталатын тұйықтың шекарасына міндеттіі түрде параллельді орналасуы тиіс;

2)перкуссияны ашық перкугорлық дыбыстан тұйық дыбысқа қарай жасау керек;

3) шекараларды анықгаған кезде жәй ғана, әлсіздеу соққылау жасау керек;

4) шекара белгілегенде, белгіні саусақтың өкпеге қараған қырынан бастап жасау керек.

Өкпе ұшының биіктігін науқастың алдынан анықтау кезде саусақ-плессиметрді бұғананың үстіне қойып бұғананың ортасынан жоғары қарай перпендикулярлы сызық бойымен перкуссия жасау керек, плессиметр бұғанаға параллельді орналасады.

Перкуторлық дыбыс өзгергенде саусақтың ашық дыбысқа қараған шетінен белгі қойылады. Қалыпты жағдайда өкпе ұшы бұғанадан 3-4 см жоғары жатады.

Өкпе ұшының биіктігін адамньң арткы жағынан анықтау үшін жауырынның жота өсіндісінен VII мойын омыртқасының жота өсіндісінен 3-4 см сыртқа қарай жатқан нүктеге бағыттап перкуссия жасалынады. Адам басын ептеп алға қарай еңкейтеді. Плессиметр-саусақ жауырынның жота өсіндісіне параллельді орналасады. Қалыпты жағдайда бұл шекара VII мойын омыртқасының жота өсіндісі деңгейінде жатады.

Билет

1.Созылмалы пиелонефрит.Этиология.Клиникалық көріністері.Диагностикасы.Емдеу қағидалары.
Созылмалы пиелонефрит - бүйректің интерстициалды тіні және оның тостағанша түбекше жүйесінің зақымдануы басымдығымен өтетін, жедел пиоленефритпен патогенезді байланысы бар бейспецификалық қабыну.
Созылмалы пиелонефриттің этиологиясы:

· ішек таяқшасы – 27-64%

· стафилококк – 3-46%

· энтерококк – 2-37%

· протей - 2-36%

· көгілдір іріңді таяқша- 2-18%

· клебсиелла және басқа түрлер – 3-32%

· түрлердің қабаттасуы - 15%

· қоздырғыш анықталмайды - 15%

Клиникалық көрінісі
Шағым көбінісе жоқ. Әлсіздік, шаршағыштық, кейде субфебриллитет. Функционалдық зерттеулер қалыпты. Кейде АҚ аздап өседі. Зәрде: лейкоцитурия, орташа протеинурия - 1 - 3 г/л, Нечипоренко сынамасы (+). Бактериурия > 10 5 бактерий в 1 мл.Өршулері мен ремиссиялар алмасып тұ­рады. Ерекшеліктері: инток­си­кациялық синдром (қызба, қалтырау), ауыр­сыну синдромы (белдің ауруы, асим­мет­риялы), дизуриялық, гематуриялық синдром. Гематурия көбіне мик­ро­ематурия. Артериялы гипертензия (АГ) қосылуы мүмкін. Ең жағымсыз болжам гематурияға гипертензия қрсылғанда - 2-4 жылда созылмалы бүйрек жеткілксіздігі дамиды. ЖҚА - лейкоцитоз, ЭТЖ ↑, лейкоформула солға ығысады, СРБ (+). тұрақты гипохромды анемия, жалғыз белгісі болуы мүмкін, зәрлік синдром айқын емес және тұрақсыз. Анемия эритропоэтин өндірлуінің бұзылуымен байланысты. Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, бүйректік фильтрацияның төмендеу.
диагностикасы
Жалпы қан анализі:анемия болуы мүмкін, лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы.
Биохимиялық тесттер:сиал қышқылдарының, фибриннің, серомукоидтың, a₂ және γ-глобулиндердің жоғарылауы, Реберг-Тареев сынамасы. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дамығанда – креатинин, мочевинаның өсуі.
Иммунологиялық зерттеулер: ішек таяқшасының (негізгі қоздырғыш) антигеніне антиденелердің өсуі, Т-лимфоциттердің саны мен функционалдық бел­сенділігінің төмендеуі. Кейде провокациялық сынаманың оң болуы (жа­сы­рын пиурияны анықтау).
Аспаптық зерттеу әдістері.
1. Рентгендік зерттеу әдістері:
2. Радиоизотопты зерттеу әдістері
3. Бүйректің ультрадыбыстық зерттеуі
4. Хромоцистоскопия – бүйректің бір жақты немесе екі жақты зәр бөлі қызметінің бұзылуын көрсетеді.
Емі
Дәрілік ем. Өршуінде – бактерияға қарсы ем:антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофурандар, налидиксалық қышқыл препараттары, комбинирленген дәрілер.
Иммуномодуляциялы ем және ағзаның реактивтілігі көтеру үшін левамизол, адаптогендер және б. қолданылады.
Фитотерапия – дәрілік емге қосымша ретінде тағайындалады.
Симптомдық ем – АГ, СБЖ, анемиялық синдромдар сәйкес жүргізіледі.

Симптоматикалық артериялды гипертензия.Классификациясы.Клиникалық көріністері.Диагностикасы.Емдеу қағидалары.Артериялық гипертония немесе артериялдық гипертензия – артериялдық қысымның жоғарылауын білдіретін симптом. Симптоматикалық гипертензия классификациясы

1. Бүйректік.

2. Эндокриндік.

3. Жүрек жəне ірі қантамырлар зақымдалуынан туындаған гипертензиялар.

4. Центрогендік (нерв жүйесінің зақымдануы).

Клиникалық көріністері
1. Салыстырмалы кенет басталу.
2. АҚ жеке жоғары көтерілуі (> 180/120 с.б.).
3. Церебральді, кардиальді жəне вегетативті мінездегі субъективтік жəне объективтік симптомдардың болуы.
Диагностикасы
1. Анамнез жинау (қауіп факторлары жəне басқа).
2. Объективті тексеру (қарау, АҚ, пульсті өлшеу жəне басқа).
Емдеу қағидалары
Дəрі дəрмексіз терапия. Салауатты өмір салтын жүргізуді ұсыну қажет (темекіні тастау, алкгольді шектеу, салмақ тастау жəне физикалық белсенділікті арттыру), тұз шектелген диетаны сақтау (тəулігіне 5-6 г дейін азайту).
Дəрі дəрмектік терапия:
1. Диуретиктер: гидрохлортиазид тəулігіне 12,5- 25 мг, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/тəу.
2. β-блокаторлар: атенолол 25-100мг тəулігіне 1-2 рет, бисапролол 25 -100 мг/тəулігіне.
3. АПФ ингибиторлары: эналаприл 10-20 мг/тəу.
4. Кальций антогонистері: амлодипин 5-10 мг/тəу, нифедипин-ретард 30-60 мг/тəу.
5. α-блокаторлар: доксазозин 1-8 мг/тəу.
Асқынбаған ГК кезіндегі емдеу тактикасы – 3-6 сағат бойы бақылау.
АҚ таблетка түріндегі дəрілік заттармен біртіндеп төмендету.
• Нифедипин – 10-20 мг ішке қабылдауға, шайнау қажет (ми гемодинамикасының нашарлау белгілері жəне тамырлардың атеросклероздық зақымдалуы болмаған кезде).
• Эналаприл – 1,25 мг в\і, 3 мин бойы жайлап.
Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1. * Гидрохлортиазид 25 мг табл.

2. **Индапамид 2,5 мг табл.

4. Бисопролол 50мг, 100мг табл.

5. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; ампуладағы ерітінді 1,25 мг/1 мл.

6. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг.

7. *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл.

8. *Доксазозин 1 мг, табл.

9. *Натрия нитропруссид 50 мг ин.үшін ерітінді.

10. **Атенолол табл, 50 мг, 100 мг.

3.Бүйрекке пальпация және перкуссия жасау.Диагностикалық мәні.
Пальпация -тексеруді науқас жатқан жағдайда тұрған жағдайда жүргізу керек(Боткин,Образцов)бойынша.Тұрған жағдайда көкеттің төмен түсуіне байланысты қысымнан және салмақтың күшінен бүйректер басып қарауға қолайлы болады,бірақ толық пальпация бұл жағдайда қиындайды,өйткені құрсақ процесі бұл жағдайда жатқан кезіндегідей босансымайды.Науқас әдетте аяқтарын созып шалқасынан жатады немесе аяқтарын бүгіп және денесіне тартып бүйіріне қарай жатады,ылғи бимануальді пальпация қолданылады.
Перкуссия -бүйректердің тұсын ұрғылауда,тікелей перкуссиясын белгілі бір дәрежеде жақындатып тексеру әдісін,еске алу керек.Ұрғылау оң қолдың жұдырығымен,бел аймағына қойылған сол қолдың сыртынан жүргізіледі немесе осы аймаққа тікелей оң қолдың жазылған алақанының шынтақтың қырымен жасалынады.

 

Билет