Введение. Психиатрия как специальная область стала развиваться сравнительно недавно, в последние 200-250 лет

Психиатрия как специальная область стала развиваться сравнительно недавно, в последние 200-250 лет. До этого времени люди с различными психическими расстройствами распознавались как нарушенные физически, либо как преступники или как одержимые бесом. Развитие психиатрии привело к организации социальной ниши, куда этих людей стали размещать. Сохранились страны, где психиатрии нет, например, Ливия. Интеллектуальные и гуманистические тенденции начала 20 века вывели психопатологию из узких рамок психиатрических больниц, определив область «микропсихиатрии», психопатологии обыденной жизни (З.Фрейд). Основной пафос работа психотерапевта определялся долгое время как задача с помощью длительной аналитической работы справляться с «микропсихиатрией».

Люди склонны преувеличивать табуированность всего, что касается психиатрии. Психиатрия очень хорошо регулируется социально. Например, известна история с Бехтеревым, лечившим Сталина, после чего диагноз «паранойя» был устранен вместе с Бехтеревым. Долгое время этого диагноза не существовало, и ничего... Или понятие адаптации, сформированность социальной мотивации как критерий психического здоровья. Понятия «адаптация» и «творческое приспособление» относятся к совершенно различным мировоззренческим структурам. За понятием «адаптация» стоит коллективный проект, статистическая социальная норма, результат, хороший для всех, идеология тренинга. Творческое приспособление, способность к восстановлению которого является целью психотерапии, - всегда проект индивидуальный. В свое время психиатрия использовала в политических целях индивидуализм, нелояльность, несогласие. Это очень тонкие вещи - адаптация «вынужденная» или «выбранная». А если человек «обламывается» в своей адаптации? Например, от страха. Или вообще не хочет идентифицироваться со стандартами данного общества? Этот человек болен? Нет, однако, в какой-то момент он может начать «тащиться» от собственной нестандартности, после чего вдруг обнаруживает, что разрушил то, за что боролся. Возможно, с ним действительно что-то не так. А многие из тех, кто действительно болен и имеет психиатрический диагноз, заботятся о себе, аккуратно обращаются со своим состоянием, умеют распознавать начальные стадии декомпенсации, вовремя бьют тревогу, пьют лекарства, ходят в реабилитационные группы. С этой точки зрения они здоровее нас, поскольку мы все думаем «да ладно...». Психиатрические клиники долгое время были «изолятом» в обществе, местом, где можно было спрятаться во времена репрессий, «государствами в государстве». Оттуда можно и не выходить, все для жизни есть...

Существует противопоставление - «большая психиатрия» (психозы) и «малая психиатрия» (неврозы, пограничные расстройства или, по-нашему, психопатии). Для психотерапевта важно различать понятия «диагноз», «клиническая феноменология», «патология контакта». Есть диагноз психиатрический, а есть диагноз «психологический» - диагностика качества жизни пациента.

Лекарства, применяемые в области психиатрии, охватывают, в основном, всего три параметра: повышение активности, снижение активности, установление границ аффекта. Обширный словарь энциклопедических названий - диагнозов -является, по существу, результатом массы конкретных исследований. Реклама лекарств, различающихся лишь степенью очистки, щедро оплачивается фармакологическими фирмами. Нашей же задачей является не работа с шизофренией или с депрессией. Для нас важно, как человек устанавливает контакт.

И здоровье, и болезнь - не просто наличие или отсутствие болезненных симптомов. Это способы жить в мире. Симптом – это организующий фактор в поле «организм - окружающая среда». Болезнь есть способ жить в мире, изъясняясь на языке симптомов. Являясь одновременно и выражением проблемы, и частичным ее разрешением, симптом трансформирует ситуацию из остро-невыносимой в хронически-неприятную. Симптом – это межличностное послание, содержащее символическую информацию. Любой симптом – это то, что когда-то было творческим приспособлением, превратившись впоследствии в защитный адаптивный паттерн, ограничивающий развитие.

Со своими симптомами пациент может обращаться по-разному, давать им различную власть над своей жизнью, разрушать отношения, которые сам признает важными, или как-то организовать жизнь так, чтобы важное в ней сохранять и поддерживать. Наши клиенты условно делятся на «пациентов» и «клиентов», в зависимости от степени небезразличия человека к своей собственной жизни. И часто это не зависит от тяжести расстройства. Симптомы могут быть предъявлены как сходные при различной патологии. Например, страх может быть симптомом функционального невроза, может быть включен в структуру характера или быть проявлением психотического уровня нарушений. Здесь важно соотношение фигуры и фона, определение тяжести состояния по контексту. Головная боль может быть следствием того, что человек вчера просто «перепил», а может являться симптомом истерического расстройства личности. Клиническая феноменология подразумевает не только текущее состояние, но и контекст, в котором оно возникает, не сведение человека к симптому, а целостность опыта. Психологическое содержание симптома субъективно.

Долгое время обсуждался вопрос о возможности работы психологов с психотическими пациентами. Это возможно только в особых условиях, в клинике, иногда амбулаторно, но только тогда, когда пациент работает с врачом, и врач поддерживает наш контакт. Без этих специальных условий работать нельзя. Из разных соображений, в том числе, из соображений безопасности пациента и собственной безопасности. Например, в случае ажитированной депрессии активности много, а в душе — отчаяние. Очень высок риск суицида, при этом внешне такой пациент может выглядеть вполне социально адаптированным. Или, наоборот, человек развивает продуктивную симптоматику - бред, галлюцинации. С бытовой точки зрения он выглядит просто ужасно, а с психиатрической - наоборот, вполне перспективно. Если есть продуктивная симптоматика - значит много энергии, и, если ее организовать, такой пациент вполне способен адаптироваться. А вот если нарастает «негативная» симптоматика - апатия, утрата контактов, сужение интересов - это плохо, поскольку это-то как раз не особенно восстанавливается. Примером может служить злокачественная форма шизофрении, начинающаяся в основном в юношеском возрасте и составляющая, по данным различных авторов, до 10% от всех диагнозов. В этом случае без всякой продуктивной симптоматики нарастает апатия и человек быстро движется к слабоумию (первое название шизофрении - «раннее слабоумие»). Если обратиться к старой психоаналитической идее, что все в минимальной степени есть у всех, то процесс жизни есть процесс постепенного «ослабоумливания». То, что мы видим у пациентов — преждевременное старение. Вот такая философская идея. Так что не будем высокомерны... Есть масса людей, которые просто не в курсе, что они больны. Просто их жизнь организована так, что их патологии никто не видит. Например, они могут успешно работать программистами или переводчиками, практически не выходя из дома. Вот если им придется резко изменить жизнь - тогда их расстройство станет заметно.

Всем психотерапевтам следует знать психопатологию хотя бы в общих чертах. Приблизительно у 10% людей есть психическое расстройство того или иного уровня и, если у вас более 10 клиентов, вероятность встречи с психопатологией возрастает. Если на интенсиве более 100 человек, есть высокий риск, что хотя бы один из них будет в остром состоянии. Это не значит, что он заболел от интенсива, просто его состояние наконец стало возможным заметить.

Всегда стоит адекватно оценивать свои возможности. Психолог должен уметь выполнять диспетчерскую функцию, т.е. поддерживать связь с профессиональным сообществом, вовремя переключая пациента на соответствующего специалиста: психиатра, невропатолога, нейропсихолога, дефектолога и т.д.

Во всем мире психотерапевты получаются из пациентов. Выбор заниматься психотерапией - это особенный выбор. Внутри каждого из нас также есть 10% психопатологии и клиническая тема всегда находит отклик в душах и в личной истории участников групп. Контакты с людьми - очень тяжелая работа, поэтому важно знать про свои ограничения. Деление людей на «нормальных» и «ненормальных» — искусственное деление. Человек — это система саморегуляции. В каждом из нас есть внутреннее безумие, которое мы сдерживаем из различных соображений: хочется сохранить отношения, стыдно, страшно, что схватят и т.д. Если у человека разрушаются регуляторные механизмы - безумие «всплывает» на поверхность. Говорят, например, про кого-то, что он «находился в состоянии аффекта». Это значит, что регуляторная система на какой-то момент отказала. «Внутренний безумец» есть у каждого, но у одних система регуляции работает лучше, у других - хуже. Кроме того, люди по-разному относятся к своему «внутреннему безумцу». Кто-то боится его или стыдится, кто-то находится с ним в дружеских отношениях, а кто-то прямо «навязывает» его всем - «Смотрите, какой я нестандартный!» Вообще, все что связано с индивидуальностью, нестандартностью, творчеством - все это «безумие».

С понятием «норма» всегда существовала путаница. С точки зрения медицины, здоровье есть мера вероятности возникновения болезни. С позиции психологии, здоровье — это способность выйти за пределы своей биологической, социальной и даже психологической детерминированности, выступая субъектом своей жизни в изменяющемся мире (0000). В гештальт-подходе это означает способность к творческому приспособлению, к конструктивному поиску в ситуации неопределенности. Это способность к саморегуляции для сохранения качества жизни, которое человек выбирает для себя сам. С этой точки зрения, критерий нормы может быть только индивидуальным и процессуальным. «Нормы» как усредненного стандарта в природе не существует. Использование этого понятия противоречит феноменологическому принципу гештальт-терапии.

Диагноз в гештальт-терапии - это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения фигуры и фона, это феноменологическое исследование в процессе диалога терапевта и клиента. Фон также подвижен, однако, его динамика иная, чем динамика фигур терапевтического процесса. Осуществляя «фоновую» диагностику, мы обращаемся к функции реrsопаlitу, отвечающей за поддержание условно стабильной картины жизни sе1f. Важно также ввести понятие «позитивной диагностики» и обращать внимание, не только на то, что нарушено в процессе развития, но и на то, что работает. Диагностика ресурсов имеет прямой терапевтический эффект. К позитивной диагностике относится выяснение форм социальной поддержки клиента и его способов поиска поддержки, интересов и зоны успешности, использования опыта неудач, и т.д. Проведение позитивной диагностики выявляет уровень самоподдержки клиента. В числе факторов, обеспечивающих самоподдержку, наиболее важны следующие: способность устанавливать близость, радоваться и получать удовольствие, любопытство, юмор, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия, сексуальность, знание своих исторических «корней» и семейных историй и т.д. В отличие от «фоновой» диагностики, диагностика фигур контакта в терапевтическом процессе - это диагностика уровня энергии и анализ прерываний клиента, а также, главным образом, фрустрированных потребностей клиента, его незавершенных задач развития, спроецированных в терапевтический контакт. Основной принцип для терапевта - позволить себе осознать очевидное и позволить очевидному произвести на вас впечатление.

Для решения вопросов дифференциальной диагностики перед включением пациента в терапию можно пользоваться схемой первичного диагностического интервью, описанной О. Кернбергом в книге «Тяжелые личностные расстройства» (Кернберг, 2001). Он предлагает беседу с клиентом, пользуясь метафорой круга и обозревая цикл «ключевых симптомов», связанных между собой. Движение по часовой стрелке соответствует углублению симптоматики. Беседа начинается с предложения клиенту рассказать о его трудностях и о его представлениях о психотерапии.

Ключевым симптомом, отделяющим сектор неврозов от сектора пограничных состояний и являющимся важнейшим для диагностики пограничных расстройств, он считает «диффузию идентичности». В то время как невротик (Кернберг выделяет функциональные неврозы и неврозы характера) обладает интегрированным представлением о себе, пациенты с пограничной организацией личности демонстрируют плохую интеграцию между концепциями Я и значимых других, противоречия в восприятии самого себя и бледное скудное восприятие других людей. Привычка жить в дезинтегрированном состоянии приводит к тому, что пограничные пациенты никогда толком не знают, кто они и какие они, а также не могут описать другого человека так, чтобы у терапевта сложился целостный образ. Многие психотерапевты сходятся на том, что пограничным клиентам трудно сопереживать. Психопатология подавляющего большинства наших клиентов относится к зоне неврозов или пограничных расстройств личности. При этом пограничные пациенты могут вызвать значительные сложности в работе, при работе с ними от психотерапевта требуется опыт и навыки самоподдержки.

Ключевым симптомом для сектора психозов, следующего за сектором пограничных расстройств, является нарушение у психотиков способности к тестированию реальности. Это может проявляться в психотических поведенческих симптомах, нарушениях эмоциональной сферы, расстройствах мышления, соответственно, по содержанию (бред) и по организации, а также в наличии галлюцинаций. То есть, если психотерапевту и пациенту не удается согласовать свои представления о реальности, значит с кем-то из них непорядок. Здесь возможности психотерапии ограничены и, как правило, требуется лекарственная терапия. Психозы, как поезда, ходят по своему расписанию. Психотик меняет «мир», создавая свою собственную реальность. Поэтому стремиться «вылечить» психотика - грандиозная идея для психотерапевта. В советское время разрабатывали систему психологической реабилитации после лечения в период ремиссии для того, чтобы как-то приспособить человека к жизни. Это, собственно, и есть зона работы психолога. О. Кернберг делит зону функциональных психозов на три части, различая маниакально-депрессивный психоз, шизофрению и паранойю. Немецкая традиция, получившая развитие в школе А. Снежневского, обозначает область психозов как зону «единого психоза» - шизофрении.

Ключевыми симптомами, характерными для следующего за психозами сектора органических поражений головного мозга (острых и хронических) являются нарушения в сфере ощущений, памяти и интеллекта. Здесь работа психотерапевта практически бесполезна и включается его диспетчерская функция.

Надо отметить, что дети в своем развитии демонстрируют весь спектр психотических расстройств, а подростковый возраст, кризис идентичности является психопатией по определению. Во Франции, например, диагноз «психоз» не ставят до 21 года.

Можно сказать, что опыт жизни человека, его развитие - это опыт столкновения и совладания с различными психотическими вызовами, как внутренними, так и внешними. В той или иной степени мы все имеем психотический опыт.

Динамическая концепция личности. Клиническая феноменология.

Феноменологический подход - одна из базисных черт гештальт-терапии. К вопросу о терминологии: Гештальт-терапия это клинико-феноменологический подход. Феномен - это явление, данное нам в опыте чувственного познания, в отличие от ноумена, постигаемого разумом. Феноменология - учение о явлении. У Н. Гартмана непредвзятое выявление и описание феноменов рассматривается как первая ступень систематизирующей работы мысли, за которой следуют проблематизация и теория. Феномены описываются, а не объясняются. Как важнее, чем Почему.

В то же время, типологизация личностных характеристик человека - один из самых увлекательных и полезных в работе разделов психиатрии, психологии личности и психоанализа. Возможно ли феноменологически подходить к проявлениям личности человека? Может ли гештальт-терапия ассимилировать достижения других направлений?

То, о чем пойдет речь далее, есть ассимиляция теоретических положений, разработанных и описанных в психодинамической традиции. Это описание феноменов, лежащих в основе личностной типологии.

Один набор исследований был связан с описанием шизоидной личности. Начался он исследованиями группы в Пало Альто в Калифорнии, которой руководил Дон Джексон. Он пригласил Грегори Бейтсона, философа, антрополога и психолога. После смерти Д. Джексона Гр. Бейтсон возглавил эти исследования и в концепции "dоublе bind” (двойного послания) дал классическое описание шизоидного ращепления (Бейтсон, 2000). Двойное послание - это как раз то, что вызывает расщепление. Бейтсоном описаны семейные характеристики и коммуникативные особенности в исследованиях шизофрении и шизоидности как ее ослабленного отражения.

Другой набор исследований был связан с метафорическим периодом развития психоанализа, обращением к греческой мифологии, откуда и пришло слово "нарциссизм". В психоанализе, в частности, в работах В. Райха это явление оценивалось как позитивное, как следствие высокого уровня развития - с одной стороны. А с другой стороны "нарциссизм" рассматривался как явление патологическое. Интересно, что в книгах крупнейших исследователей нарциссизма А. Лоуэна и X. Когута вы не найдете их ссылок друг на друга. На конгрессах конца 20 века большинство психиатров обозначали нарциссические расстройства как основные, предполагая, что они заняли место истерии начала века.

Третья большая группа исследований касалась описания пограничной личности и феномена зависимости. В наибольшей степени это отражено в работах О. Кернберга и Дж. Боулби (классика психологии развития, подробно описавшего формирование и разрушение эмоциональных связей и феномен привязанности) (Боулби, 2004).

Эти три феномена очень важны. Когда читаешь всех этих авторов, то понимаешь, что все вокруг и ты сам относятся именно к той области, которую каждый из них описывает. В общем, к кому обратился - тем и болеешь, на то и существуют специалисты. Складывается впечатление, что все они описывают что- то, что есть у каждого, просто в разной степени.