К субъективным методам исследования слуховой функции относят следующие

1. Обследование с помощью шепотной и разговорной речи. Это самый простой метод. При обследовании необходимо предъявлять известные ребенку слова. Если ребенок владеет только лепетными словами («мяу» — кошка, «туту» — автомобиль и т. д.), то надо их использовать. Если ребенок не понимает слов, то выявляется способность воспринимать гласные и согласные, такие как низкочастотные л, м, н, р, б, т, к, в, п или высокочастотные — и, а, е, с, г, х, шипящие. При этом большинство гласных и высокочастотные согласные слышатся лучше и воспринимаются на ее далеких расстояниях, чем низкочастотные согласные. Обследование необходимо проводить эмоционально, выкая удовлетворение или удивление при правильном восприятии слова. Активизирует занятия показ картинок, соответствующих словам, использование игровых моментов.

Слова произносятся после спокойного вдоха, на резервном воздухе легких, в этом случае легко уравнять громкость и скорость их произнесения у разных людей. Речевой материал необходимо предъявлять непосредственно у уха и затем увеличивать расстояние.

Шепотная речь при нормальном слухе воспринимается с 5—10 м для низкочастотных звуков и с 15—20 м — для высокочастотных.

Для детей старше 5 лет целесообразно использовать специальные таблицы, соответствующие возрасту, а также исследовать «фонематический слух», т. е. возможность различать слова, отличающиеся только одной буквой (фонемой) (Миша — Маша, бочка — почка, дочка — точка).

Изучение слуха с помощью шепотной и разговорной речи дает оценочное представление о слухе, более детально слуховая функция анализируется последующими методами.

2. Пороговая тональная аудиометрия. В настоящее время это один из основных методов исследования слуха, при котором используется специальная электроакустическая аппаратура — аудиометры. Пороговая аудиометрия заключается в определении на разных частотах наименьшей интенсивности звукового сигнала, при которой возникает ощущение звука.

Обследование необходимо проводить в звукоизолированном помещении, интенсивность окружающего шума не должна превышать 20 дБ. Обстановка должна быть доброжелательной, спокойной. Контакт с обследуемым не должен вызывать затруднений, при отсутствии взаимодействия через устную речь необходимо использовать таблички с инструкциями. Обследуемый не должен видеть шкалу прибора. На каждой частоте вначале подается громкий сигнал, чтобы испытуемый имел представление, какой звук он должен услышать. Затем сила звука уменьшается до неслышимого» после чего плавно увеличивается до появления ощущения звука. Далее интенсивность звука уменьшается на 10 дБ и вновь дискретно повышается с остановкой на 10 с через каждые 5 дБ до возникновения ощущения звука. Значения пороговой интенсивности тона для каждой из исследуемых частот откладываются на аудиограмме. Время аудиометрического обследования не должно превышать 60 мин во избежание утомления и ослабления внимания.

3. Пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу. Звук подается на ухо через наушники. Исследование начинается с тона 1000 Гц, который является резонансным тоном проводящей системы уха и поэтому комфортен для слуха. После этой частоты переходят к определению порогов по низким частотам — 500, 250, 125 Гц, как лучше сохранившимся, а затем по высоким — 2000, 40О0, 8000 Гц. Исследование заканчивается опять на частоте 1000 Гц, чтобы подтвердить начальный результат.

Результаты отмечаются на аудиограмме: по правому уху кружком (о) или красным цветом, по левому — крестиком: (Х), синим или зеленым цветом. Аудиограммы воздушного звукопроведения обозначают сплошной линией, костного звукопроведения - пунктиром.

4. Пороговая тональная аудиометрия по костному звукопроведению. Костный вибратор прикладывается к сосцевидному отростку сзади уха — на уровне слухового отверстия (антрума). Волосы необходимо убрать, вибратор не должен касаться ушной раковины. В остальном методика проведения обследования такая же, как при аудиометрии по воздушному каналу.

Анализ данных пороговой тональной аудиометрии. В слуховой системе человека условно можно выделить 2 основные части: звукопроводящую (кондуктивную) часть — от наружного уха до волосков кортиева органа и звуковоспринимающую (сенсоневральную) - от внутреннего уха до коры головного мозга. Звукопроводящая слуховая система характеризуется механическим, звуковым механизмом передачи информации. В звуковоспринимающей системе звуковая энергия превращается в энергию нервного импульса, которая передается по слуховому нерву в кору головного мозга, где преобразуется в слуховое ощущение.

Представление о механизмах нарушения слуха можно получить, анализируя расположение костных и воздушных аудиограмм. В звукопроводящей системе костный сигнал значительно слабее воздушного. Можно сказать, что костный сигнал в основном обходит звукопроводящую систему и вызывает колебательное движение непосредственно костного лабиринта. Далее через жидкость (перелимфу) лабиринта колебания передаются в кортиев орган. Таким образом, по костной аудиограмме можно получить представление прежде всего о состоянии звуковоспринимающей системы, при отклонении от нормы костной аудиограммы более чем на 15—20 дБ можно говорить о патологии звуковосприятия.

По воздушной аудиограмме можно судить о суммарном нарушении звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Поэтому наличие значительной разницы между костной и воздушной аудиограммами (более 15—20 дБ) является аргументом, указывающим на патологию звукопроводящей системы.

По наклону воздушной аудиограммы также можно судить о том или ином механизме нарушения слуха даже при отсутствии костной аудиограммы. При патологии звукопроводящей системы поражение на низких частотах больше, чем на высоких (восходящие аудиограммы). При патологии звуковосприятия высокие частоты поражаются больше низких (аудиограммы от крутопадающих до пологопадающих). Смешанные потери слуха, когда имеет место патология и в звукопроведении, и в звуковосприятии, характеризуются промежуточными типами аудиограмм (от горизонтальных до слабопадающих).

5. Надпороговая тональная аудиометрия. Цель надпороговой тональной аудиометрии — выявление людей, страдающих ФУНГом (феноменом ускоренного нарастания громкости). ФУНГ выявляется по малой разнице (менее 30 дБ) между порогом воздушного восприятия и порогом дискомфорта, эта разница называется диапазоном слуха. Диапазон речи — от громкой (80 дБ) до спокойной (50 дБ) в зоне частот 250—4000 Гц составляет 30 дБ. Если диапазон слуха меньше речевого, интенсивность громкой речи может превышать порог дискомфорта. Таким образом, ФУНГ имеет место, если диапазон слуха меньше 30 дБ, в этом случае громкая речь может вызывать неприятные ощущения.

Для выявления ФУНГа может применяться как «нещадящая» методика (при симметричном слухе, когда разница между двумя воздушными аудиограммами менее 30 дБ), так и «щадящая» методика (при асимметричном слухе, когда воздушные аудиограммы правого и левого уха отличаются более чем на 30 дБ).

Одна из «щадящих» методик — методика бинаурального баланса громкости. На каждое ухо по воздушному каналу подается тон на 10 дБ выше порога слышимости. Возникающие ощущения одинаковой громкости на оба уха свидетельствуют об отсутствии ФУНГа. Если сигнал на одном ухе слышится более громким, то интенсивность звука на другом ухе увеличивается до выравнивания громкости. После этого снова интенсивность звука на каждое ухо поднимается на 10 дБ. И если на том же ухе, что и ранее, сигнал слышится громче, то на этом ухе имеет место ФУНГ. Описанная методика позволяет выявлять ФУНГ, не доводя до неприятных ощущений, поэтому она называется «щадящей». Однако при симметричном слухе указанная методика неэффективна.

«Нещадящая» методика выявления ФУНГа — определение порога дискомфорта. На одной из речевых частот интенсивность звука плавно увеличивается до возникновения неприятных ощущений. Если полученный диапазон слуха окажется: меньше 30 дБ, то это свидетельствует о наличии ФУНГа.

При патологии звукопроведения ощущение дискомфорта может не достигаться. При нарушении звуковосприятия: пороги дискомфорта могут соответствовать уровню нормальных или быть немного выше их. Таким образом, ФУНГ наблюдается прежде всего при нарушении звуковосприятия, особенно при больших потерях слуха.

6. Речевая аудиометрия. Применяется при обследовании людей, имеющих развитую речь. Цель речевой аудиометрии — определение величины потери слуха на речь.

Записанный на магнитофон набор слов подается испытуемому через аудиометр. После каждого слова следует пауза, в течение которой он должен ответить, что услышал. Экспериментатор считает число правильно воспроизведенных слов. Если их число оказывается недостаточным, громкость прибавляется на 5 дБ и исследование повторяется.

Перед началом обследования желательно провести калибровку речевой аудиометрии. С этой целью обследуется речевая разборчивость у 10—15 нормально слышащих людей и определяется у них уровень 50% - и 100%-ного восприятия слов.

Тест числительных Харшака. Набор тестовых слов состоит из 10 числительных, подобранных Харшаком. Исследование заканчивается, когда число правильно воспроизведенных слов составляет 50% или более. Полученное значение интенсивности определяется как уровень 50% -ного восприятия речи. Нормально слышащие люди воспринимают 50% слов при громкости, близкой к 20 дБ (эту цифру необходимо подтвердить экспериментально на данной аппаратуре). Разница между уровнем 50% -ного восприятия речи обследуемого человека и нормой (около 20 дБ) и составляет величину потери слуха на речь.

Тест разборчивости реальной русской речи Гринберга—Зиндера. Набор тестовых слов состоит из 30 слов бытовой тематики, подобранных Г.И. Гринбергом и Л.Р. Зиндером. Тестирование заканчивается, когда правильно воспринимается 100% слов. В результате определяется уровень 100% -ного восприятия речи. Нормально слышащие люди воспринимают 100% слов, начиная с интенсивности 45 дБ (эта цифра должна подтверждаться опытным путем на данной аппаратуре). Разница между уровнем 100% -ного восприятия речи обследуемого и нормой (около 45 дБ) составляет величину потери слуха на речь.

При поражении звукопроведения уровень 100% -ной разборчивости практически всегда достигается. При патологии звуковосприятия системы 100%-ная разборчивость может не достигаться даже при максимальной громкости.

Парадоксальное снижение разборчивости речи. Явление заключается в том, что у ряда людей, страдающих ФУНГом или имеющих диапазон слуха до 40 дБ, при увеличении громкости, начиная с некоторого уровня, ухудшается разборчивость речи. Чтобы выделить таких людей, необходимо к уровню громкости, при котором разборчивость максимальна (100% или меньше), прибавить до 30 дБ и повторить тест Гринберга—Зиндера. Если разборчивость снижается, значит явление имеет место.

Целенаправленные тренировки по развитию речевого восприятия приводят к ослаблению этого явления, повышению разборчивости громкой речи, расширению диапазона комфортного слушания.

7. Окклюзивное тестирование. Окклюзия — это усиление восприятия звуков при закрытом наружном слуховом проходе. В этом случае звук будет отражаться от стенок закрытой полости уха и усиливать сигнал, проходящий через звукопроводящую систему. Наличие окклюзии свидетельствует о сохранном звукопроведении.

ФОА (феномен окклюзивной аутофонии) — простейший окклюзивный тест. При аутофонии человек слушает собственный голос. Чтобы провести этот тест, необходимо вслух произносить какие-либо слова, попеременно закрывая и открывая ладонями наружный слуховой проход. Если звук слышится более громким при закрытом ухе, значит, окклюзия имеет место, что свидетельствует о здоровой звукопроводящей системе. В противоположном случае можно говорить о нарушении звукопроведения.

Сопоставляя результаты окклюзивыого теста с данными аудиометрического обследования, можно оценить надежность полученных результатов и в случае необходимости перепроверить их.

 

2. Этиология речевых нарушений. Взаимодействие и взаимообусловленность

причин нарушений речи.

Термин «этиология» – греческий и обозначает учение о причинах (этио – причина, логос –наука, учение). Проблема причинности издавна привлекала внимание человечества.

Ещё в глубокой древности греческий философ и врач Гиппократ (460 – 377 гг. до н. э.) видел причину ряда речевых расстройств в поражении мозга.

Другой греческий философ Аристотель (384 – 322 гг. до н. э.) причины речевых расстройств усматривал в нарушении строения периферического аппарата.

На последующих этапах изучения причин речевых расстройств сохранились эти две точки зрения.

Впервые все причины речевых нарушений разделил Хватцев М. Е., выделив внешние и внутренние, особо подчеркнув их тесное взаимодействие. Он также выделил:

 

1) органические (анатомо-физиологические, морфологические – другими словами недоразвитие и поражение во внутриутробном периоде, в момент родов, и после рождения).

 

2) функциональные (психогенные – т. е. Связанные с возбуждением и торможением в ЦНС).

 

3) социально – психические (это неблагоприятные условия среды).

 

4) психоневрологические (т. е. Умственная отсталость, нарушение внимания, памяти, мышления – другими словами высших психических функций).