D) Лечение повышенного ВЧД

(1) Специфические мероприятия

Существует принципиальный подход в выборе специфических мероприятий коррекции ВЧД в зависимости от параметров гипертензии:

165.ВЧД = 15 мм рт. ст - гипервентиляция, дегидратация.

166.ВЧД = 20 мм рт. ст.- гипервентиляция, дегидратация, кортикостероиды.

167.ВЧД > 20 мм рт. ст.- гипервентиляция, дегидратация, кортикостероиды, вентрику­лярный дренаж, оперативное вмешательство.

(a) Гипервентиляция.

(i) высочастотная вентиляция (ВЧ ИВЛ)

На догоспитальном этапе и в палатах интенсивной терапии, не имеющих объемных респираторов, гипервентиляция достигается при использовании высокочастотного респиратора. Продолжительность не свыше 24 часов при условии соблюдения техно­логии увлажнения, предусмотренной методикой ВЧ ИВЛ.

(ii) объемная вентиляция

Достигнутый под контролем КЩС уровень гипервентиляции не ниже 28-32 мм рт ст следует поддерживать до тех пор, пока не будет обеспечен контроль ВЧД (в среднем не более 24 часов, так как дальнейшая гипокапния ведет к стойкому сосудистому спазму и последующей церебральной ишемии). Возврат к нормокапнии осуществ­ляйте постепенно в среднем за 4-6 часов. Если при достижении нормальных показа­телей РСО₂ ВЧД вновь нарастает, следует вернуться к незначительной гипервентиля­ции до тех пор, пока ВЧД перестанет увеличиваться при повышении уровня РСО₂.

(b) Дегидратация

(i) Осмодиуретики

(a) общие сведения об осмодиуре­тиках

(i) условие применения

при осмолярности<310 не более 3 суток

 

(ii) противопоказания

168.почечная недостаточность;

169.осмолярность выше 310 мосмоль/л;

170.гипергликемия;

171.ожирение 3 степени;

172.общее обезвоживание;

173.декомпенсированная сердечная недостаточность.

(iii) осложнения

174.обезвоживание с повышением гематокрита;

175.острая почечная недостаточность;

176.феномен отдачи (новый подъем внутричерепного давления выше исходных вели­чин);

177.ацидоз;

178.гипокалиемия.

(iv) профилактика осложне­ний

179.для уменьшения феномена отдачи лучше использовать внутриректальный путь введения препаратов: 10% маннитол - 0,5 г/кг - снижает ликворное давление на 35-40%, 10% глицерин-0,5 г/кг - снижает ликворное давления на 35-45 %;

180.для предупреждения избыточного обезвоживания необходим контроль гематок­рита (при гематокрите более 0,5 л/л необходима коррекция волемии);

181.для предупреждения гипокалиемии необходимо вводить калийсодержащие смеси под контролем анализа содержания калия в плазме.

(b) маннитол

182.продолжительность 6-9 часов;

183.стандартная доза 1 г/кг в/в за 15-30 минут, лучше 0.25-0.7 г/кг х 4 ч;

184.перед введением следует провести маннит - тест: опорожнив мочевой пузырь, вве­сти маннит из расчета 0,2 г/кг массы тела в течение 10 минут. Если через час вы­делено более 40 мл мочи, то введение диуретика относительно безопасно. Если выделено около 40 мл, то функциональные нарушения вероятны. Если выделено менее 40 мл, то возможно развитие почечной недостаточности. Тест противопока­зан при дегидратации и декомпенсации сердечной деятельности.

(c) глицерин

185.продолжительность действия 10 часов;

186.стандартная доза при приеме per os - 0.5 - 1 г/кг per os;

187.наиболее эффективный препарат для снижения внутричерепного давления с наи­меньшим феноменом отдачи;

188.для введения может быть использован внутриректальный и пероральный путь;

(ii) Салуретики

(i) условие применения

189.при осмолярности > 310 мосмоль/л;

190.для предотвращения эффекта отдачи при использовании осмодиуретиков - 0.5мг/кг через 40 минут после применения осмо­диуретика.

(c) Кортикостероиды

Стероидные гормоны обеспечивают стабилизацию клеточных мембран, сни­жают отек и продукцию спинномозговой жидкости, улучшают диффузию кислорода в тканях, нормализуют функции гематоэнцефалического барьера. Кроме того, корти­костероидные гормоны, снижая проницаемость мембран, обладают мощным проти­воаллергическим, противотоксическим и противошоковым действием. Тем не менее, считается, что использование кортикостероидов для снижения ВЧД проблематично, кроме некоторых ситуаций.

(i) условия применения

191.неэффективность предшествующих мероприятий;

192.указание на объемное образование как причину повышения ВЧД (гематома, опу­холь, абсцесс).

(ii) противопоказания:

193.гипергликемия;

194.гиперосмолярность;

195.язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

(iii) осложнения:

196.желудочно-кишечные осложнения (желудочное кровотечение, острые язвы или обострение язвенной бо­лезни, геморрагический панкреатит);

197.аспирационный синдром Мендельсона;

198.гипокалиемия;

199.гипергликемия;

200.артериальная гипертензия.

(iv) профилактика осложне­ний

201.антациды (альмагель - по 2 чайные ложки 4 раза в день за 15-30 минут до введения питательной смеси или маалокс);

202.Н₂ гистаминоблокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и недавно синтези­рованные низатидин и роксатидин 4-5 поколения блокаторов).

203.введение калия 1,5- 2 г в сутки;

(v) дозировка

204.8-24 мг дексаметазона экстренная доза, затем 4-8 мг каждые 4-6 часов;

205.продолжительность 3-4 дня с последующей отменой в течение 2-3 дней.

(d) Препараты вне протокола

(i) Барбитураты

(i) условия применения

сохранение повышенного ВЧД на фоне использования выше указанных основных мероприятий.

(ii) осложнения

депрессия дыхания и гемодинамики, возникновение центральной гипотермии. Это приводит к увеличению вязкости крови, ухудшению кровообращения в мозге, сни­жению сердечного выброса и вторичной системной гипотензии.

(iii) профилактика осложне­ний:

для профилактики кардиотоксического эффекта барбитуратов рекомендуется вво­дить малые дозы коллоидов (100-200 мл 5% альбумина) в сочетании с дофамином (2-4 мкг/кг/мин). При таком прикрытии можно до 4 часов подряд проводить непрерыв­ную инфузию тиопентала натрия в дозе 30-40 мг/кг.

(iv) дозировка:

стартовая доза 250-500 мг, затем 5мг/кг/ч[19]

Если лечение барбитуратами не приводит к уменьшению внутричерепного давления, о чем свидетельствует, например, сохраняющийся или возобновив­шийся судорожный синдром, то надо думать о неэффективности барбитуровой тера­пии. Альтернативой барбитуратам в этом случае могут служить наркотики (морфин) или миорелаксанты антидеполяризующего действия (панкуроний 1-4 мг).

(e) хирургическая декомпрессия

(i) Радикальная

состоит в коррекции (удаление, дренирование) очагового повреждения (гематома, опухоль, абсцесс, детрит) с целью устранения масс - эффекта, как причины повышения внут­ричерепного давления.

(ii) Паллиативная

(a) резекционная трепанация

Показана в случаях:

очаг не диагностирован (нет КТ);

его радикальная коррекция невозможна технически (топически) или из-за тяжести состояния больного;

диффузное поражения мозга (ушиб при травме, гипоксическое, ишемическое повреждение), при неэффективности консервативных мероприятий для контроля ВЧД

(b) вентрикулярное дренирование

показано при различных на­рушениях ликвородинамики (окклю­зионная гидроцефалия)

(2) Неспецифические мероприятия

(a) Положение тела

Подъем головного конца в среднем на 30⁰, если нет для этого противопоказаний (на­пример, нестабильная гемодинамика).

(b) Нормотермия

Гипертермия увеличивает метаболическую потребность на 8%/С⁰. Подъем температуры всего на несколько градусов может очень быстро истощить резервы травмированного мозга. Поэтому необходимо любыми доступными способами обеспечить, по крайней мере, нормотеримию. Гипотермия предпочтительна, но на сегодняшний день нет надежного общедоступного способа ее поддержания.

(c) Анальгезия

(i) локальное устранение болевого стимула

(a) Местная анестезия

(b) Блокирование эндогенных ис­точников болевой импульсации.

1. устранение источника боли (репозиция переломов, дренаж ран и т.д.);

2. профилактика образования дополнительных источников болевой импульсации путем специализированного ухода (см. ниже)

(c) блокирование передачи боле­вого импульса

· проводниковая анестезия

(d) торможение центральных ме­ханизмов восприятия боли

· различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков

(d) Седация

Всякая избыточная двигательная активность (судороги, психомоторное воз­буждение, кашель), болевая импульсация с мочевого пузыря, рефлексы с трахеи и др. факторы приводят к повышению внутричерепного давления и ухудшению мозгового кровообращения. Поэтому крайне важно устранить указанные патологические очаги.

(i) Общие показания для седации нейро­реанимационных больных:

206.снятие возбуждения, тревоги, страха;

207.сокращение энергетических затрат;

208.облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного;

209.уменьшение стрессорных реакций организма;

210.снятие психомоторного возбуждения;

211.профилактика судорог.

(a) препараты для седативной те­рапии:

Название	Дозировка	Сравнительная ха­рактеристика	Комментарии
Бензодиазепины		Первичный седа­тивный эффект за счет усиле­ния действия эндоген­ной ГАМК на ГАМК-рецепторы	212.в больших дозах угне­тают дыхание; 213.эффект усиливается бар­битуратами и алко­голем
Диазепам (седук­сен, рела­ниум, ва­лиум, си­базон)	10-20 мг х 3 раза в сутки	Действует сам пре­парат и его метабо­литы, по­этому имеет длитель­ный период выведения
Мидазолам (очень сходен с диазепамом)	Начальная доза 0,03 мг/кг/ч с последующим титрованием	214.более выражен седа­тивный эффект; 215.не образует актив­ных метаболитов, поэтому быстро вы­водится	Наиболее предпочтите­лен и широко распростра­нен в нейрореаниматологии
Нейролептики			Следует помнить о ней­ро­лептическом экстрапира­мидном синдроме, который может менять неврологиче­ский статус и указывает на необходимость уменьше­ния дозы или отмены пре­парата
Галоперидол	2-10 мг в/в 2-3 раза в сутки	216.купирует психотиче­ское возбуждение или делириозное со­стояние у больных, выходящих из комы; 217.потенцирует эффект анальгетиков	218.не рекомендовано ис­пользование у больных с гиповолемией и неста­бильной гемодинамикой
Барбитураты (тио­пентал, брие­тал);	Тиопентал - 3-4 мг/кг – стар­товая доза, за­тем 3-4 мг/кг/час		При комбинации с пропофолом нивелируется кардиотоксический эффект за счет снижения дозировки
Алкилфенолы (пропофол).	0.2—0,4-ис­ходная доза, затем в виде инфузии 2мг/кг/час	положительно влияет на состояние мозгового крово­тока за счет сниже­ния метаболизма нервной ткани. Позволяет легко контролировать неврологический статус благодаря короткому периоду полувыведения (25-30 минут)	Высокая стоимость препарата ограничивает его применение. С этой точки зрения, оптимальна комбинация его с барбитуратами
Бутираты (ГОМК);	2-8 г в су­тки	Обеспечивает потенци­рование эффекта бен­зодиазепинов	Из-за побочных эффектов и осложнений исключен из клинического использова­ния в большинстве стран
Антигистамин­ные (димедрол, пи­польфен, супра­стин, тавегил);	Стандарт­ные дозировки	Потенцируют действие седативных препаратов и анальгетиков, прояв­ляют себя как нейрове­гетативные блокаторы	Трудно дозируются

У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой.