A) Особенности респираторного статуса у коматозных больных

Пациенты в коме имеют функциональный дефицит со стороны верхних отделов респираторного и пищеварительного трактов. Это связано с потерей глотания, фонации, глотания, кашля, снижение защитной функции надгортанника, а также нарушением биомеханики дыхания

Пациенты с гемиплегией имеют измененную тягу дыхательных мышц за счет снижения функции межреберных мышц и особенно диафрагмы. При остром инсульте с гемисиндромом отмечается выраженный подъем диафрагмы на стороне паралича. Это объясняется вторичным снижением подвижности диафрагмы из-за повреждения контралатерального полушария. Клиническое значение этого "центрального" типа диафрагмального пареза в сочетании с парезом межреберных мышц состоит в преобладании пневмоний на стороне пареза.

Дополнительным фактором риска является то, что с возрастом в норме происходит снижение оксигенации артериальной крови примерно на 4 мм рт ст. на каждую возрастную декаду. Кроме того, во время сна у пожилых людей снижается минутная вентиляция, что не компенсируется при развитии инсульта.

У больных в коматозном состоянии отмечается высокий риск аспирации кислого желудочного содержимого в дыхательные пути. Выявлена также связь аспирации с локализацией повреждения в мозге: у 66.7% больных с инсультом ствола головного мозга, у 85.7% с сочетанным повреждением ствола и полушарий мозга.

Повышение внутричерепного давления приводит к увеличению давления в легочных сосудах и систолической перегрузке на левого желудочка. Это, в свою очередь, ведет к перераспределению крови на правые отделы сердца и легких. Если этот процесс продолжается, капиллярное давление в системе легочных сосудов постепенно повышается с последующей транссудацией жидкости. Таков путь развития так называемого нейрогенного отека легких, который ведет к появлению большого количества плохо вентилируемых, но кровоснабжаемых альвеол. Пациент угрожаем по нейрогенному отеку легких и респираторному дистресс -синдрому взрослых с первого дня.

В связи с указанными обстоятельствами все больные в коматозном состоянии нуждаются в эндотрахеальной интубации и трахеостомии. В большинстве случаев вслед за интубацией больной трахеостомируется. Лучше эту процедуру проводить в плановом порядке. Плохое восстановление неврологического дефицита приводит к тому, что больной длительное время нуждается в пребывании в специализированном реабилитационном отделении. По опыту работы этих отделений сделаны описания осложнений трахеостомии при искусственной вентиляции легких.

Наиболее частым и опасным осложнением продленной ИВЛ у коматозных больных является пневмония. Риск развития пневмонии повышается при увеличении продолжительности ИВЛ и длительном нахождении в реанимационном отделении. Фактор ухода за больным является одним из главных в профилактике инфекции дыхательных путей.

Все интубированные и трахеостомированные больные нуждаются в периодической санации трахеобронхиального дерева путем вакуумной аспирации. Эта, достаточно рутинная для персонала, манипуляция таит в себе немало дополнительных проблем, одна из которых - повышение внутричерепного давления. Причина подъема внутричерепного давления связана гипоксемией во время аспирации. Если гипоксемия продолжается более 5 минут возникает дополнительная ишемия мозговой ткани. Некомпенсированная гиперкапния ведет к вазодилатации мозговых сосудов и, в результате, за счет гиперемии увеличению отека головного мозга. Поскольку частота санаций доходит до 10-12 в сутки, очевидно, что избежать гипоксических состояний трудно даже при использовании предварительного введения лидокаина, ручной или высокочастотной гипервентиляции 100% кислородом.

Серьезным источником осложнений является также манжета эндотрахеальной трубки. При кашле и санации давление в ней повышается до 40 мм рт ст. Это нарушает нормальную перфузию слизистой (допустимое давление не должно превышать 24 мм рт ст.), что ведет к развитию "гипостатических" респираторных осложнений.

Предлагаемый ниже протокол респираторного ухода составлен на основе приведенных выше особенностей респираторного статуса коматозных больных.