Сокращения. АГ-АП – аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад

АГ-АП – аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад

АМП/СБ – ампициллин/сульбактам

ИМП – имипенем

Пен-АП – пенициллины, активные в отношении псевдомонад

ТКЦ/КЛ – тикарциллин/клавуланат

ППР/ТБ – пиперациллин/тазобактам

Ппен-УП – полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам

ТМП/СМК – триметоприм/сульфаметоксазол

Цеф – 3П – цефалоспорины 3 поколения для парентерального введения

Цеф-3п-АП – цефалоспорины 3 поколения для парентерального введения, активные в отношении псевдомонад

 

 

Локализация Инфекции. Диагноз	Дополнительные Условия	Возбудители, этиология	Препараты выбора ре­зерва	Примечания
Пневмония	В/больничная инфек­ция, интуба­ция, дли­тельное лечение анти­биотиками. Нейтропе­нии нет.	Энтеробактерии (Enterobacter, Citrobacter spp.), Acinetobacter, Pseudomonas, S.aureus (реже)	Цефтазидим + амикацин; ципрофлоксацин; ППР/ТБ	Фторхинолоны + АМП/СБ; ИМП, меропенем, максипин, тиментин (ТКЦ/КЛ)	Предла­гаемые схемы непригодны против S.aureus, устойчивого к метициллину (MRSA); если в ЛПУ или ПИТ преоб­ладает этот воз­будитель, дополнительно назначают ванкомицин. По­сле респира­торного дистресс - синдрома часты госпи­тальная пнев­мония и фиброз легких; фибропроли­феративная стадия проявля­ется лихорадкой, лейкоцито­зом, новыми инфильтратами, гнойной мокротой. Лучший метод диагностики - открытая биопсия легкого. Приме­няют глюкокор­тикоиды в высоких дозах.
Аспирация со­держимого же­лудка, синдром Мендельсона	Аспирация содержи­мого же­лудка при бульбарном синдроме	Сначала отсутст­вуют (позднее: Pseudomonas spp., S.aureus, эн­теробактерии	Клиндамицин + АГ	Цефокситин; или ТКЦ/КЛ Или ППР/ТБ, ИМП	Показана бронхоскопия. Раннее назначение антибиотиков не предупреждает ин­фекцию.
Абсцесс, аспи­рационная Пневмония		Bacteroides spp. (B.fragilis 15%), Peptostreptococcus, Fusobacterium spp.	Для исключения опухоли - Бронхоскопия. При абсцессе, вызванном анаэробами, метранида­зол менее эф­фективен, чем клиндамицин. Иногда абсцесс легких вызывает S.pneumoniae, тип 3, S.aureus, Klebsiella pneumoniae; эффективные антибиотики – Цеф-Зп, ципрофлоксацин, (или ри­фампи­цин+ТМП/СМК, АГ-АП, ТКЦ/КЛ, АМП/СБ) Раньше применяли бензилпенициллин в высоких дозах.
Катетерная Инфекция	В/в инъекции и веноз­ные кате­теры, уста­нов­ленные на корот­кое время (нет ожогов и нейтропении)	S.epidermidis, S.aureus	Ппен-Уп, ванкомицин при детекции MRSA	Если в больнице Нет стафилокок­ков, устойчив­ых к метициллину, вместо ванкоми­цина –Ппен-УП	После удаления катетера сделать посев в бульон или на чашку Петри (отрезают 5 см дистального конца катетера и про­катывают 4-5 раз по поверхности агара; результаты оценивают как положи­тель­ные при титре бактерий > 10 3/мл в бульоне или росте > 15 колоний на агаре. Продолжительность лечения после уда­ления катетера 10-14 суток. Если доступ к венам затруднен, лечение прово­дят, не удаляя кате­тера.
Абсцесс голов­ного мозга	После операции, травмы	S.aureus, энтеро­бак­терии	Ппен-УП + Цеф-Зп + Рифампицин	Ванкомицин + Цеф-Зп + рифампицин	При госпитальной инфекции, предпо­ложительно вызван­ной S.aureus, устой­чивым к метициллину, вместо ППен-УП исполь­зуют ванкомицин.
Менингит	После нейрохирурги­че­ского вмешатель­ства, ЧМТ, травмы позво­ночника	S.aureus, Pseudomo-nas spp., S.pneumoniae, эн­теро­бактерии	Цефтазидим, цефотаксим	Ванкомицин при MRSA, меропенем	Цеф-1п не показаны. При псевдомонад­ном менингите применяют цефтазидим + гентамицин в/в + гентамицин интра­текально (4 мг каждые 12 ч); при во­влечении желу­дочков мозга более эф­фек­тивно внутрижелудочковое вве­дение (4 мг каждые 12 ч). Ципроф­локсацин (400 мг в/в каждые 12 ч) привел к изле­чению у 18 из 20 больных, но проникновение препарата в СМЖ непредсказуемо.
Менингит	Ликворея	S.pneumoniae	Цефотаксим Или цефтриак­сон		См. менингит у детей старше 7 лет и взрослых до 50 лет
Менингит	Вентрикулоперитоне­альный и другие шунты ЦНС	S.epidermidis Дифтероиды, энте­ро­бактерии (редко)	Ванкомицин + рифампицин (если в СМЖ выяв­лены гра­мот­риц. па­лочки, назна­чают Цеф-Зп)		Болезнь редко поддается лечению без удаления шунта.
Менингит	У детей старше 7 лет и взрос­лых до 50 лет	S.pneumoniae, N.meningitidis, Li-steria mono-cytogenes	Цефотаксим (или цефтри-аксон)+ампициллин в вы­соких дозах (или бензил­пенициллин в высоких до­зах) + декса­метазон	При незначи­тельной аллер­гии к пеницил­линам – цефтри-аксон или цефо­таксим. При выражен­ной аллергии: хло­рамфеникол + ТМП/СМК	Цефалоспорины неактивны в отноше­нии L. Monocytogenes. Для достижения более высокого уровня пенициллина в СМЖ его вво­дят в/в струйно. Ингиби­торы бета-лактамаз неэффективны при менингите (слабо про­никают в СМЖ). Хотя ванкомицин рекомен­дован для ле­чения инфекций, вызванных S.pneumoniae с множест­вен­ной лекар­ственной устойчивостью, очень часто (у 36%) неэф­фективен; необходим мони­торинг уровня ванкоми­цина в СМЖ. Хлорамфени­кол не оказывает бактерицид­ного дей­ствия и не показан, если S.pneumoniae устойчивы к антибиотикам.
Менингит	Старше 50 лет и у ослабленных (алкого­лизм и др. бо­лезни). См. Ме­нингит после нейрохи­рургич. вме­ша­тельства	S.pneumoniae, (редко: энтеробак­терии, H.influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas spp.)	Цефотаксим (или цефтри-аксон) + ампи­циллин или бензилпеницил. в вы­соких дозах	Хлорамфеникол + ТМП/СМК	Если в мазке СМЖ выявлены грампо­ложительные дипло­кокки или микроор­ганизмы не обнаружены, - цефотак­сим (или цефтри­аксон)+ампициллин. Если S.pneumoniae чувствительны к пени­циллину - бензилпенициллин в вы­соких дозах.

Проникновение антимикробных средств через ге­мато­энцефалический барьер.

219.Проницаемость гематоэнцефалического барьера при менингите возрастает, а на фоне глюкокортикоидов снижается.

220.Препараты, растворимые в жирах, лучше проникают в СМЖ.

221.Бета-лактамы снижают судорожный порог.

222.Эффективность терапии зависит от дозы препарата и чувствительности возбудителя. Максимальный бактерицидный эффект достигается при уровне антибиотиков в СМЖ, превышающем МБК в 10 раз и более.

223.Препараты, вводимые интратекально: амфотерицин В, ванкомицин, гентамицин, эрит­ромицин.

ПРЕПАРАТЫ	Достижение терапевтического уровня в СМЖ	СМЖ/сыворотка (а) (%)
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин	—	13-20
Ампициллин	+
Бензилпенициллин (в высокой дозе)	+	3-5
Пиперациллин (б)	+
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (неактивны в отношении Listeria spp.)
Цефалотин	—
Цефотаксим	+	6-27
Цефтазидим (б)	+	20-40
Цефтриаксон	+	4-16
Цефуроксим	+	6-88
ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ
Клавулановая кислота	—	<1
АМИНОГЛИКОЗИДЫ (б)	—	10-20
МАКРОЛИДЫ
Эритромицин	—	7-25
ФТОРХИНОЛОНЫ
Офлоксацин (в)	+	30-50
Пефлоксацин (в)	+	50-60
Ципрофлоксацин (в)	+	5-37
ТЕТРАЦИКЛИНЫ	—
ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ
Клиндамицин	—	<1
Ванкомицин	—	7-30
Метронидазол	+	30-100
Хлорамфеникол (д)	+	30-66
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ
Амфотерицин В	—
АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
Изониазид	+	20-90
Рифампицин	+
Этамбутол	—	10-25
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ
Ацикловир	+

(+) - достигает терапевтического уровня;

(+) - не всегда достигает терапевтического уровня;

(--) - не достигает терапевтического уровня;

отсутствие обозначения - нет данных;

(а) - соотношение уровней лекарственных веществ в СМЖ и сыворотке (%) при менингите;

(б) - достигает лишь пограничного уровня в СМЖ при инфекции, вызываемой большинством энтеробак­те­рий; не достигает терапевтического уровня при псевдомонадном менингите. При менингите, вызван­ном эн­теробактериями, гентамицин (5-10 мг) обычно вводят интратекально;

(в) - уровень в СМЖ недостаточен для подавления стрептококков. Опыт применения при менингите, вы­званном грамотрицательными бактериями, ограничен;

(г) - не достигает в СМЖ уровня, бактерицидного для энтеробактерий. К сульфаниламидам устойчивы большинство штаммов менингококков;

(д) - оказывает бактерицидное действие на H. influenzae, но не на энтеробактерии;

(е) - накапливается в СМЖ крайне медленно (> 30 сут.);

(ж) - необходимый уровень в СМЖ не выяснен.