АГ-АП – аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад
АМП/СБ – ампициллин/сульбактам
ИМП – имипенем
Пен-АП – пенициллины, активные в отношении псевдомонад
ТКЦ/КЛ – тикарциллин/клавуланат
ППР/ТБ – пиперациллин/тазобактам
Ппен-УП – полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам
ТМП/СМК – триметоприм/сульфаметоксазол
Цеф – 3П – цефалоспорины 3 поколения для парентерального введения
Цеф-3п-АП – цефалоспорины 3 поколения для парентерального введения, активные в отношении псевдомонад
| Локализация
Инфекции.
Диагноз
| Дополнительные
Условия
| Возбудители, этиология
| Препараты выбора резерва
| Примечания
|
| Пневмония
| В/больничная инфекция, интубация, длительное лечение антибиотиками. Нейтропении нет.
| Энтеробактерии
(Enterobacter, Citrobacter spp.),
Acinetobacter, Pseudomonas, S.aureus (реже)
| Цефтазидим + амикацин; ципрофлоксацин; ППР/ТБ
| Фторхинолоны + АМП/СБ; ИМП, меропенем, максипин, тиментин (ТКЦ/КЛ)
| Предлагаемые схемы непригодны против S.aureus, устойчивого к метициллину (MRSA); если в ЛПУ или ПИТ преобладает этот возбудитель, дополнительно назначают ванкомицин.
После респираторного дистресс - синдрома часты госпитальная пневмония и фиброз легких; фибропролиферативная стадия проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, новыми инфильтратами, гнойной мокротой. Лучший метод диагностики - открытая биопсия легкого. Применяют глюкокортикоиды в высоких дозах.
|
| Аспирация содержимого желудка, синдром Мендельсона
| Аспирация содержимого желудка при бульбарном синдроме
| Сначала отсутствуют (позднее: Pseudomonas spp., S.aureus, энтеробактерии
| Клиндамицин + АГ
| Цефокситин; или ТКЦ/КЛ
Или ППР/ТБ, ИМП
| Показана бронхоскопия.
Раннее назначение антибиотиков не предупреждает инфекцию.
|
| Абсцесс, аспирационная
Пневмония
|
| Bacteroides
spp. (B.fragilis 15%),
Peptostreptococcus,
Fusobacterium spp.
| Для исключения опухоли -
Бронхоскопия. При абсцессе, вызванном анаэробами, метранидазол менее эффективен, чем клиндамицин. Иногда абсцесс легких вызывает S.pneumoniae, тип 3, S.aureus, Klebsiella pneumoniae; эффективные антибиотики – Цеф-Зп, ципрофлоксацин, (или рифампицин+ТМП/СМК, АГ-АП, ТКЦ/КЛ, АМП/СБ)
Раньше применяли бензилпенициллин в высоких дозах.
|
| Катетерная
Инфекция
| В/в инъекции и венозные катетеры, установленные на короткое время (нет ожогов и нейтропении)
| S.epidermidis, S.aureus
| Ппен-Уп, ванкомицин при детекции MRSA
| Если в больнице
Нет стафилококков, устойчивых к метициллину,
вместо ванкомицина –Ппен-УП
| После удаления катетера сделать посев в бульон или на чашку Петри (отрезают 5 см дистального конца катетера и прокатывают 4-5 раз по поверхности агара; результаты оценивают как положительные при титре бактерий > 10 3/мл в бульоне или росте > 15 колоний на агаре.
Продолжительность лечения после удаления катетера 10-14 суток. Если доступ к венам затруднен, лечение проводят, не удаляя катетера.
|
| Абсцесс головного мозга
| После операции, травмы
| S.aureus, энтеробактерии
| Ппен-УП +
Цеф-Зп +
Рифампицин
| Ванкомицин + Цеф-Зп
+ рифампицин
| При госпитальной инфекции, предположительно вызванной S.aureus, устойчивым к метициллину, вместо ППен-УП используют ванкомицин.
|
| Менингит
| После нейрохирургического вмешательства, ЧМТ, травмы позвоночника
| S.aureus, Pseudomo-nas spp., S.pneumoniae, энтеробактерии
| Цефтазидим, цефотаксим
| Ванкомицин при MRSA, меропенем
| Цеф-1п не показаны. При псевдомонадном менингите применяют цефтазидим + гентамицин в/в + гентамицин интратекально (4 мг каждые 12 ч); при вовлечении желудочков мозга более эффективно внутрижелудочковое введение (4 мг каждые 12 ч). Ципрофлоксацин (400 мг в/в каждые 12 ч) привел к излечению у 18 из 20 больных, но проникновение препарата в СМЖ непредсказуемо.
|
| Менингит
| Ликворея
| S.pneumoniae
| Цефотаксим
Или цефтриаксон
|
| См. менингит у детей старше 7 лет и взрослых до 50 лет
|
| Менингит
| Вентрикулоперитонеальный и другие шунты ЦНС
| S.epidermidis
Дифтероиды, энтеробактерии (редко)
| Ванкомицин
+ рифампицин (если в СМЖ выявлены грамотриц. палочки, назначают Цеф-Зп)
|
| Болезнь редко поддается лечению без удаления шунта.
|
| Менингит
| У детей старше 7 лет и взрослых до 50 лет
| S.pneumoniae, N.meningitidis, Li-steria mono-cytogenes
| Цефотаксим
(или цефтри-аксон)+ампициллин в высоких дозах (или бензилпенициллин в высоких дозах) + дексаметазон
| При незначительной аллергии к пенициллинам – цефтри-аксон или цефотаксим.
При выраженной аллергии: хлорамфеникол
+ ТМП/СМК
| Цефалоспорины неактивны в отношении L. Monocytogenes. Для достижения более высокого уровня пенициллина в СМЖ его вводят в/в струйно. Ингибиторы бета-лактамаз неэффективны при менингите (слабо проникают в СМЖ). Хотя ванкомицин рекомендован для лечения инфекций, вызванных S.pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, очень часто (у 36%) неэффективен; необходим мониторинг уровня ванкомицина в СМЖ. Хлорамфеникол не оказывает бактерицидного действия и не показан, если S.pneumoniae устойчивы к антибиотикам.
|
| Менингит
| Старше 50 лет и у ослабленных (алкоголизм и др. болезни). См. Менингит после нейрохирургич. вмешательства
| S.pneumoniae, (редко: энтеробактерии, H.influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas spp.)
| Цефотаксим
(или цефтри-аксон) + ампициллин или бензилпеницил. в высоких дозах
| Хлорамфеникол + ТМП/СМК
| Если в мазке СМЖ выявлены грамположительные диплококки или микроорганизмы не обнаружены, - цефотаксим (или цефтриаксон)+ампициллин. Если S.pneumoniae чувствительны к пенициллину - бензилпенициллин в высоких дозах.
|
| | | | | | | |
Проникновение антимикробных средств через гематоэнцефалический барьер.
219.Проницаемость гематоэнцефалического барьера при менингите возрастает, а на фоне глюкокортикоидов снижается.
220.Препараты, растворимые в жирах, лучше проникают в СМЖ.
221.Бета-лактамы снижают судорожный порог.
222.Эффективность терапии зависит от дозы препарата и чувствительности возбудителя. Максимальный бактерицидный эффект достигается при уровне антибиотиков в СМЖ, превышающем МБК в 10 раз и более.
223.Препараты, вводимые интратекально: амфотерицин В, ванкомицин, гентамицин, эритромицин.
| ПРЕПАРАТЫ
| Достижение терапевтического уровня в СМЖ
| СМЖ/сыворотка (а) (%)
|
| АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
|
| ПЕНИЦИЛЛИНЫ
|
| Амоксициллин
| —
| 13-20
|
| Ампициллин
| +
|
|
| Бензилпенициллин (в высокой дозе)
| +
| 3-5
|
| Пиперациллин (б)
| +
|
|
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (неактивны в отношении Listeria spp.)
|
| Цефалотин
| —
|
|
| Цефотаксим
| +
| 6-27
|
| Цефтазидим (б)
| +
| 20-40
|
| Цефтриаксон
| +
| 4-16
|
| Цефуроксим
| +
| 6-88
|
| ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ
|
| Клавулановая кислота
| —
| <1
|
| АМИНОГЛИКОЗИДЫ (б)
| —
| 10-20
|
| МАКРОЛИДЫ
|
| Эритромицин
| —
| 7-25
|
| ФТОРХИНОЛОНЫ
|
| Офлоксацин (в)
| +
| 30-50
|
| Пефлоксацин (в)
| +
| 50-60
|
| Ципрофлоксацин (в)
| +
| 5-37
|
| ТЕТРАЦИКЛИНЫ
| —
|
|
| ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ
|
|
|
| Клиндамицин
| —
| <1
|
| Ванкомицин
| —
| 7-30
|
| Метронидазол
| +
| 30-100
|
| Хлорамфеникол (д)
| +
| 30-66
|
| ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ
|
| Амфотерицин В
| —
|
|
| АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
|
| Изониазид
| +
| 20-90
|
| Рифампицин
| +
|
|
| Этамбутол
| —
| 10-25
|
| ПРОТИВОВИРУСНЫЕ
|
| Ацикловир
| +
|
|
(+) - достигает терапевтического уровня;
(+) - не всегда достигает терапевтического уровня;
(--) - не достигает терапевтического уровня;
отсутствие обозначения - нет данных;
(а) - соотношение уровней лекарственных веществ в СМЖ и сыворотке (%) при менингите;
(б) - достигает лишь пограничного уровня в СМЖ при инфекции, вызываемой большинством энтеробактерий; не достигает терапевтического уровня при псевдомонадном менингите. При менингите, вызванном энтеробактериями, гентамицин (5-10 мг) обычно вводят интратекально;
(в) - уровень в СМЖ недостаточен для подавления стрептококков. Опыт применения при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, ограничен;
(г) - не достигает в СМЖ уровня, бактерицидного для энтеробактерий. К сульфаниламидам устойчивы большинство штаммов менингококков;
(д) - оказывает бактерицидное действие на H. influenzae, но не на энтеробактерии;
(е) - накапливается в СМЖ крайне медленно (> 30 сут.);
(ж) - необходимый уровень в СМЖ не выяснен.
