C) Церебротропная фармакотерапия

(1) Основные положения

В острейшем (до 3 суток) и остром (3-7 сутки) периоде коматозного состояния реа­лизуется принцип «метаболического покоя центральной нервной системы», то есть в это время не назначаются препараты, стимулирующие нейрональный метаболизм и ускоряющие межнейрональную передачу. Основу терапии составляют различные комбинации анальгетиков, седативных препаратов (см. выше) и витаминов с целью повышения переживаемости нервной тканью гипоксии.

При появлении признаков сознания в виде бодрствования целесообразно активное поддержание и формирование циркадных ритмов за счет искусственной седации на ночь с использованием гипнотииков для обеспечения не менее, чем 6 часового сна.

При задержке восстановления сознания или двигательной активности рекоменду­ется добавить препараты нейромедиаторного действия (наком, глиатилин).

При появлении судорожных эквивалентов (гиперкинезы) или собственно судорожных припадков к терапии добавляют вальпроаты (депакин) в стандартных дозировках.

Препараты типа нимотоп, кавинтон и т.д., имеющие «церебробротекторный и вазо­активный эффект», должны назначаться только по их основным показаниям и не усиливать полипрагмазию интенсивной терапии. Фармакокоррекция реологических (гемодилюция, антиагреганты) и коагуляционных (гепарин, фраксипарин, плазма) нарушений осуществляется при условии их диагностики, путем индивидуального подбора препаратов по общепринятым в интенсивной терапии принципам.

d) Примерная схема церебротропной фармакотера­пии[26]

Фармакологическая под­группа	Препарат	Суточная дозировка	Период назна­че­ния (сутки)
1-5 сутки
Церебропротекторы	Витамин В1	6%-2,0 х 2 раза в/в	1-3
	Витамин Е	30% -6,0 в/в	1-3
Антиконвульсанты	Фенобарбитал	0.02 г на ночь	1-5
При отсутствии восстановления сознания или сниженном объеме движений, но не раньше 5 суток
Церебромедиаторы	Глиатилин	1 г в/в (в дневные часы в виде постоянной инфузии)	5-14
	Наком	Насыщающая схема: 1т х 3раза 1 т х 2 раза ½ т х 1 раза	7-14 (30)
При появлении признаков бодрствования
Модуляторы сна	Бензодиазепины Золпидем (ивадал)	только на ночь	с 3- 5 суток 7-10 сутки

Алгоритм 3

описывает основные тактические решения в зависимости от дина­мики бессознательного состояния. В основе алгоритма лежит опыт работы нейрореанимационного отделения городского неврологического центра и службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС).

A. Варианты эволюции коматозного состояния и тактических алгоритмов

Уменьшение глубины комы, подъем уровня бодрствования и стойкий выход на сознание (1-3 сутки)	Нейрореабилитация на фоне продолжения терапии основного заболевания И Перевод (после полного сознания) в про­фильное отделение для долечивания
Уменьшение глубины комы, подъем уровня бодрствования с по­следующим повторным развитием комы (1-14 сутки)[27]	Уточнение диагноза (например, исключение нераспознанной ранее субдуральной гематомы) и, или Пересмотр лечебной тактики (например, возврат к ИВЛ)
Углубление комы до запредель­ной (в любом сроке)	Экспертиза смерти мозга а) донорство и поддерживающая терапия; или б) прекращение лечения и отключение респиратора или Решение об отказе от реанимации
Немотивированное сохранение коматозного со­стоя­ния свыше 3 суток	Вызов службы ЭСТС (в Екатеринбурге) Или Информация службы медицины катастроф (для областных ЛПУ) И Экспертиза коматозного состояния и в за­висимости от ее результатов: Решение об отказе от реанимации (ООР) и паллиа­тивная помощь Или Продолжение терапии в полном объеме
Переход комы в вегетативное состояние (7-21 сутки)	Экспертиза коматозного состояния и в за­висимости от ее результатов: Нейрореабилитация Или Паллиативная помощь и решение об отказе от реа­нимации