Гипогликемия

Гипогликемия является обычной и важной причиной метаболической комы и ис­ключительно большого числа многообразных сочетаний признаков и симптомов пораже­ния нервной системы. Большинство больных с тяжелой гипогликемией составляют полу­чавшие инсулин в избыточных дозах во время лечения диабета. Менее частой причиной является аденома поджелудочной железы, продуцирующая инсулин, ретроперитонеаль­ные саркомы и алкоголизм или гемохроматоз с поражением печени. Установлено, что у больных с поражением печени гипогликемия является результатом истощения запасов гликогена в печени и нарушения его образования в связи с голоданием.

Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным образом на полушария головного мозга, приводя в летальных случаях к их некрозу, ствол мозга при этом стра­дает в меньшей степени. Происходит это за счет того, что при гипогликемии снижаются уровни АТФ и фосфокреатинина, мембраны утрачивают свои насосные механизмы, клетки набухают и в какой-то момент нейроны теряют способность к восстановлению.

Клинически картина острой метаболической энцефалопатии, вызванной гипогли­кемией, характеризуется обычно одной из следующих форм.

1. Делирием с преимущественно психическими расстрой­ствами в виде сноподобной спутанности или буйного поведения.

2. Энцефалопатия может проявляться комой, сопровождающейся призна­ками очаговой дисфункции ствола головного мозга. При этой форме реакция зрачков на свет обычно сохранена, что позволяет сделать предположение о метаболической природе неврологических нарушений. Иногда у больных развивается ознобоподобное мышечное дрожание, и у многих из них наблюдается гипотермия (33-35 С).

3. Энцефалопатия может развиться как инсультоподобное заболевание с очаго­выми неврологическими симптомами, которым сопутствует или не сопутствует кома. Па­тофизиология таких очаговых симптомов неизвестна. Есть мнение, что очаговые выпаде­ния функций при гипогликемии, гипоксии и артериальной гипотензии возникают в ре­зультате снижения питания тех областей мозга, кровоснабжение которых уже находится на пределе. Для дифференциальной диагностики важна такая особенность очагового де­фицита как миграция паралича с одной стороны на другую, что свидетельствует о ее функциональном характере.

4. Энцефалопатия может проявиться эпилептическим припадком с одиночными или множественными генерализованными судорогами и развитием послесудорожной комы. Судороги при снижении уровня сахара в крови могут быть единственным проявле­нием гипогликемии, что приводит к ошибочному диагнозу эпилепсии.

Гипогликемию не всегда удается дифференцировать с другими причинами метабо­лической комы ни анамнестически, ни по данным физикального обследования, хотя (и это справедливо также для печеночной комы) важным клиническим признаком гипогликеми­ческой комы является сохранность путей зрачковых рефлексов почти во всех слу­чаях. Наибольшая опасность слишком позднего диагноза заключается в том, что чем продолжи­тельнее кома, тем больше вероятность возникновения необратимых потерь нервных кле­ток.