C) Алгоритм люмбальной пункции
(1) Противопоказания для люмбальной пункции: 78.нарастающий двусторонний мидриаз 79.анизокория 80.застой на глазном дне Указанные признаки будут относительными при условии, что больной на ИВЛ или заинтубирован и в любую минуту может быть подключен к аппарату. (2) Меры профилактики осложнений: 81.Пункция может проводиться только в лежачем положении больного; голова должна быть опущена, а нижняя половина туловища приподнята. 82.При резко повышенном внутричерепном давлении, о чем свидетельствует истечение ликвора из пункционной иглы частыми каплями даже при не полностью извлеченном мандрене (более 6 за 10 с), нельзя полностью извлекать мандрен из иглы. 83.Если во время люмбальной пункции состояние больного ухудшается, введите в субарахноидальное пространство 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (Н.С. Мисюк с соавт.,1979) до извлечения пункционной иглы. Затем внутривенно вводится 10‑20 мг дексаметазона, а вслед за ним в течение 20‑30 мин внутривенно маннит (из расчета 1‑1,5 г/кг). 84.Допускается излечение минимальных количеств ликвора - не более 2‑3 мл. Ликвор собирается в три стерильные пробирки: первая - для исследования белка и сахара (одновременно исследуется кровь на сахар); вторая - для подсчета клеток; третья - для посева, серологических и иммунологических исследований, а также для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. 85.Необходимо пристальное наблюдение за состоянием больного через каждые 15 минут в течение 3‑4 часов после пункции. В процессе такого наблюдения могут быть выявлены симптомы, указывающие на развитие вклинения мозга. Такими симптомами являются нарастающее угнетение сознания; изменение частоты пульса (брадикардия или тахикардия); усиление выраженности имеющейся неврологической симптоматики; возникновение анизокории (мидриаза, миоза), угнетение реакции на свет одного или обоих зрачков, появление отсутствующих до того симптомов. При появлении перечисленных симптомов необходимо экстренное введение противоотечных средств (дексаметазон, лазикс, маннит). (3) Ликворные пробы: 86.основная проба на проходимость субарахноидального пространства (Стуккея) - при надавливании на живот происходит повышение ликворного давления на 10-20 мм вод столба. После снятия нагрузки показатели должны прийти к исходным значениям. В случае отсутствия изменений надо думать о блоке субарахноидального пространства, одной из причин которого является вклинение стволовых структур на фоне объемного процесса или прогрессирующего тотального отека головного мозга (4) Ликворная манометрия Ликворное давление (в положении больного лежа на боку) в норме равно 150-200 мм вод ст., или 11,0‑14,7 мм рт. ст. (1,5 - 1,9 кПа). Пересчет ликворного давления на мм рт. ст.: мм рт. ст.= мм вод ст./13,6 Низкие цифры ликворного давления (80‑100 мм вод ст., или 0,8‑1,0 кПа) могут быть проявлением либо резкого отека мозга, препятствующего нормальному поступлению ликвора в процессе циркуляции из субарахноидального пространства полости черепа в позвоночный канал, либо следствием блокады ликворных путей в позвоночном канале выше места пункции (в этих случаях обычно наблюдается ксантохромия или опалесценция ликвора; содержание белка резко повышено). Иногда низкие цифры ликворного давления обусловлены гипопродукцией ликвора. Люмбальная пункция не позволяет идентифицировать причину коматозного состояния с такой информативностью как компьютерная томография и принять решение о необходимости оперативного вмешательства. Но по результатам исследования спинномозговой жидкости можно диагностировать инфекцию, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль. И самое главное - ликворная манометрия (при условии положительных проб на проходимость субарахноидального пространства) позволяет определить величину внутричерепного давления (ВЧД), необходимую для мониторирования церебрального перфузионного давления (ЦПД). Мониторинг этих показателей и составляет основу Стандарта 2.
|