C) Алгоритм люмбальной пункции

(1) Противопоказания для люмбальной пункции:

78.нарастающий двусторонний мидриаз

79.анизокория

80.застой на глазном дне

Указанные признаки будут относительными при условии, что больной на ИВЛ или заинту­бирован и в любую минуту может быть подключен к аппарату.

(2) Меры профилактики осложнений:

81.Пункция может проводиться только в лежачем положении больного; голова должна быть опущена, а нижняя половина туловища приподнята.

82.При резко повышенном внутричерепном давлении, о чем свидетельствует истечение ли­квора из пункционной иглы частыми каплями даже при не полностью извлеченном ман­дрене (более 6 за 10 с), нельзя полностью извлекать мандрен из иглы.

83.Если во время люмбальной пункции состояние больного ухудшается, введите в субарах­ноидальное пространство 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (Н.С. Мисю­к с соавт.,1979) до извлечения пункционной иглы. Затем внутривенно вводится 10‑20 мг дексаметазона, а вслед за ним в течение 20‑30 мин внутривенно маннит (из расчета 1‑1,5 г/кг).

84.Допускается излечение минимальных количеств ликвора - не более 2‑3 мл. Ликвор соби­рается в три стерильные пробирки: первая - для исследования белка и сахара (одновре­менно исследуется кровь на сахар); вторая - для подсчета клеток; третья - для посева, се­рологических и иммунологических исследований, а также для определения чувствитель­ности микроорганизмов к антибиотикам.

85.Необходимо пристальное наблюдение за состоянием больного через каждые 15 минут в течение 3‑4 часов после пункции. В процессе такого наблюдения могут быть выявлены симптомы, указывающие на развитие вклинения мозга. Такими симптомами являются нарастающее угнетение сознания; изменение частоты пульса (брадикардия или тахикар­дия); усиление выраженности имеющейся неврологической симптоматики; возникнове­ние анизокории (мидриаза, миоза), угнетение реакции на свет одного или обоих зрач­ков, появление отсутствующих до того симптомов. При появлении перечисленных сим­пто­мов необходимо экстренное введение противоотечных средств (дексаметазон, лазикс, маннит).

(3) Ликворные пробы:

86.основная проба на проходимость субарахноидального пространства (Стуккея) - при на­давливании на живот происходит повышение ликворного давления на 10-20 мм вод столба. После снятия нагрузки показатели должны прийти к исходным значениям. В случае отсутствия изменений надо думать о блоке субарахноидального пространства, одной из причин которого является вклинение стволовых структур на фоне объемного процесса или прогрессирующего тотального отека головного мозга

(4) Ликворная манометрия

Ликворное давление (в положении больного лежа на боку) в норме равно 150-200 мм вод ст., или 11,0‑14,7 мм рт. ст. (1,5 - 1,9 кПа). Пересчет ликворного давления на мм рт. ст.:

мм рт. ст.= мм вод ст./13,6

Низкие цифры ликворного давления (80‑100 мм вод ст., или 0,8‑1,0 кПа) могут быть проявлением либо резкого отека мозга, препятствующего нор­мальному поступлению ликвора в процессе циркуляции из субарахноидального простран­ства полости черепа в позвоночный канал, либо следствием блокады ликворных путей в по­звоночном канале выше места пункции (в этих случаях обычно наблюдается ксантохромия или опа­лесценция ликвора; содержание белка резко повышено). Иногда низкие цифры ли­кворного давления обусловлены гипопродукцией ликвора.

Люмбальная пункция не позволяет идентифицировать причину коматозного состоя­ния с такой ин­формативностью как компьютерная томография и принять решение о необходимости оперативного вмешательства. Но по результатам исследования спин­номозговой жидкости можно диагностировать инфекцию, субарахноидальное крово­излияние, опухоль. И самое главное - ликворная манометрия (при ус­ловии положи­тельных проб на проходимость субарахноидального пространства) позволяет опреде­лить величину внутричерепного давления (ВЧД), необходимую для мониторирования церебрального перфузи­онного давления (ЦПД). Мониторинг этих показателей и составляет основу Стандарта 2.