Оформить медицинскую документацию при поступлении пациента в стационар

«Оформление титульного листа «Медицинской карты стационарного больного»

Цель: регистрация и учет стационарных больных.

Показания: госпитализация пациентов в стационар.

Оснащение: медицинская карта стационарного больного – форма 003/у.

Последовательность действий:

1. полнить титульный лист медицинской карты стационарного больного по следующим графам указанной в форме:
2. Порядковый номер медицинской карты стационарного больного;
3. Дата (число, месяц, год) и время (часы, минуты) поступления.
4. Паспортная часть (Ф.И.О., пол, возраст, дата рождения, кол-во полных лет), домашний адрес, телефон, место работы, должность, телефон или адрес ближайших родственников, если пациент одинок.
5. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть).
6. Диагноз направившего учреждения.
7. Номер страхового полиса.
8. Сделать отметки:
9. Аллергическая реакция на лекарства, пищевые продукты.
10. Вирусный гепатит, глаукома (дата болезни).
11. Выявленный педикулез.
12. Вид санитарно-гигиенической обработки.
13. Вид транспортировки.
14. Температура пациента при поступлении.
15. Отметка о реакции Вассермана.
16. Номер и серия паспорта, номер и серия страхового полиса.

«Оформление статистической карты, выбывшего из стационара»

Цель: статистический учет заболеваемости населения, с учетом стационарного лечения.

Оснащение: статистическая карта выбывшего из стационара форма – 066/у.

Последовательность действий:

1. Отметить наименование лечебного учреждения.
2. Указать паспортные данные пациента: Ф.И.О., пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства.
3. Заполнить левую сторону карты по следующим графам:

Ø Жителем города или села является пациент;

Ø Кем направлен в лечебное учреждение;

Ø В какое отделение;

Ø Профиль коек;

Ø Доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет;

Ø Через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар;

Ø Дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минута).

1. Вложить заполненную карту в медицинскую карту стационарного больного и доставить в отделение госпитализации пациента.

Примечание: Паспортную часть и левую сторону карты заполняет мед.сестра приемного отделения на основании медицинской карты стационарного больного, другие графы заполняет врач.

«Регистрация пациента при поступлении в стационар»

Цель: учет пациентов поступивших в стационар на госпитализацию.

Показание: госпитализация в стационар.

Оснащение: журнал учета приема больных - 001/у.

Последовательность действий:

1. Заполнить журнал по следующим графам указанной формы:

Ø Порядковый номер, дата и время госпитализации.

Ø Паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, полное количество лет, домашний адрес, где и кем работает).

Ø Откуда и кем доставлен пациент.

Ø Диагноз направившего учреждения (поликлиники, скорой помощи и т.п.).

Ø Диагноз приемного отделения.

Ø Куда направлен пациент (название отделения).

Ø Какая помощь оказана пациенту в приемном отделении.

1. В случае отказа в госпитализации отметить:

Ø Причину отказа в госпитализации.

Ø Рекомендации данные пациенту.

Примечание: причины отказа от госпитализации:

Ø Отказ пациента от госпитализации.

Ø Диагностическая ошибка направившего учреждения.

Ø Отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи.