Доброкачественные заболевания шейки матки, влагалища, вульвы

Опухоли наружных половых органов. К доброкачественным опухолям относятся фиброма (фибромиома), липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, папиллома, гидроаденома. Фиброма — опухоль соединительнотканного характера. Располагается на широком основании или ножке, не спая­на с окружающими тканями. Состоит из клеток зрелой волокнистой соединительной ткани и пучков коллагеновых волокон. В зависимости от расположения коллагеновых волокон и степени гиалинизации опухоль может иметь различную консистенцию.Локализуется фиброма чаще в толще одной из больших половых губ, реже в области преддверия влагалища. Характеризуется медленным ростом. Миома состоит из мышечных волокон. Различают лейомиому (из гладких мышечных волокон) и рабдомиому (из поперечно-полосатых мышечных волокон). Локализуется чаще в толще большой половой губы, имеет плотноэластйческую консистенцию, подвижная, не связанная с окружаю­щими тканями. Фибромиома сочетает в себе элементы фибромы и миомы. Липома развивается из жировой ткани, иногда с компо­нентом соединительнотканных элементов (фибролипома); локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, округлую форму; окружена капсулой, относительно подвижная, не спаяна с кожей. Миксома формируется из остатков мезенхимы, находит­ся в подкожной основе лобка и больших половых губ. Чаще бывает у женщин пожилого возраста. Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Различают капил­лярную и кавернозную гемангиомы. Чаще находится в об­ласти больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна» несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль сравнительно быс­тро растет и может достигать больших размеров, распрост­раняясь на влагалище и шейку матки. Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содер­жащие белковую жидкость. Стенки полостей образованы соединительной тканью с эпителиальной выстилкой, Опухоль состоит из мелкобугристых сочных узелков, часто сливающихся между собой и образующих с синеватым от­тенком припухлость мягкой консистенции, в которой мо­гут быть плотные включения. Папиллома состоит из покровного эпителия больших половых губ, имеет фиброэпителиальвую структуру, иногда с выраженным акантозом. Это одиночная или множествен­ная опухоль на тонкой ножке или широком основании, имеющая вид сосочкового разрастания с экзофитным рос­том. По цвету может быть белесоватой или темно-коричне­вой. Иногда озлокачествляется. Гидроаденома исходит из элементов потовых желез, ло­кализующихся в области лобка и больших половых губ. Имеет вид множественных симметричных высыпаний в виде плоских узелков различной величины округлой или овальной формы желтого, розового или коричневого цвета. Микроскопически имеют вид кист, выстланных уплощен­ным эпителием, содержащим коллоидную массу.

Лечение больных с доброкачественными опухолями на­ружных половых органов оперативное. Если опухоль рас­полагается на ножке, последнюю пережимают и пересека­ют у основания. При локализации новообразования в толще наружных половых органов производят разрез над опухолью и вылу­щивают ее. Могут быть использованы методы электрокоа­гуляции, криохирургии и лучевой терапии.

Опухолевые заболевания шейки матки

Заболевания шейки матки делятся на фоновые состояния, предраковые.(дисплазия), преинвазивный и инвазивный рак.

По данной классификации фоновыми процессами считаются эндоцервикоз, полип, папиллома, простые формы лейкоплакии, гормональная эктопия, травматический выворот, эрозия. В группу предрака отнесены очаговые одиночные или множественные пролифераты с явлениями атилии клеток (дисплазия, лейкоплакия с атипией клеточных элементов, аденоматоэ). Предраковые изменения обычно возникают при наличии фоновых процессов, но иногда развиваются и на неизмененной шейке. Морфологически их обозначают как дисплазию, базальноклеточную и атипическую гиперплазию, анаплазию, предраковую метаплазию. В основе этих процессов лежит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия и нарушение дифференцировки пролиферирующих клеток с последующей их ати­пией. Предраковые изменения шейки матки могут развиваться также вследствие непрямой метаплазии призматического эпителия области эндоцервикса. Доброкачественные, или фоновые процессы составля­ют 80-85% патологических изменений на шейке матки. Морфологически характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплоидного набора хромосом. К ним относятся фоновые процессы гормонального, воспалительного и травматического характера: эктопия, доброкачественная зона трансформации, экзо- и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз и эрозия.

Псевдоэрозия — перемещение кнаружи столбчатого эпителия бывает дисгормонального и посттравматического происхождения. Кольпоскопически вокруг наружного зева определяется ярко-розовая зона с мелкой зернистой поверхностью. После обработки 3% уксусной кислотой столбчатый эпителий имеет вид папиллярных разрастаний в виде виноградных гроздьев. Гистологически напоминает папиллярную эрозию.

Доброкачественную зону трансформации делят на незаконченную и законченную. При незаконченной зоне, или пролиферирующем эндоцервикозе, столбчатый эпителий по периферии частично замещен многослойным плоским. В этой зоне видны устья функционирующих желез; гистологически могут опреде­ляться элементы железистой и папиллярной эрозии. При доброкачественной законченной зоне трансформации или заживающем эндоцервикозе на фоне многослой­ного плоского эпителия видны наботовы кисты и отдель­ные функционирующие железы. Гистологически определяется фолликулярная и железистая эрозия. Субэпителиальный эндометриоз развивается вследствие травматизации слизистой оболочки матки и пролиферации ее имплантированных клеток. При кольпоскопии видны несколько возвышающиеся темно-вишневые или синюш­ные образования разной величины. Перед менструацией из этих образований выделяется темная кровь. Гистологичес­ки определяется ткань слизистой оболочки матки с образо­ванием железистых структур.

При истинной эрозии участок слизистой оболочки шей­ки матки лишен покровного эпителия. Наиболее часто этот процесс развивается после травмы слизистой оболоч­ки, причиненной, например, при неосторожном гинекологическом осмотре. Истинная эрозия может существовать на фоне нормального или атрофического эпителия и вышепе­речисленных фоновых патологических процессов. Различные фоновые процессы могут сочетаться между собой.

Полипы шейки матки - наиболее рас­пространенные заболевания женских половых органов. Различают полипы истмической части матки и полипы эндоцервикса. В дифференциально-диагностическом отно­шении полипы слизистой оболочки истмической части матки имеют некоторые отличия от полипов эндоцервик­са. Кроме морфологических критериев, присущих полипам эндоцервикса, полипы слизистой оболочки истмической ча­сти матки имеют и характерные особенности: железы выс­тланы как эндодервикальным, так и эндометриального типа эпителием (то же относится и к покровному эпите­лию), стенки сосудов местами более богаты мышечной тканью.

Поскольку к числу гиперпластических процессов эндо­цервикса относятся и различные формы очаговых гипер­плазии, их необходимо дифференцировать от истинных по­липов слизистой оболочки цервикального канала. В диф­ференциальной диагностике учитывают пролабируюшие наботовы кисты, надорвавшиеся во время родов кусочки ткани шейки матки, которые иногда расцениваются как-полипы влагалищной части. В полипе могут возникнуть вторичные изменения (воспа­лительные процессы, имеющие диффузный или очаговый характер). Воспалительные процессы чаще всего связаны с травмой и последующим инфицированием. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия, про­исхождение которой связано с нецрямой метаплазией резер­вных клеток цилиндрического эпителия. Плоскоклеточная метаплазия может возникнуть как результат, воспалитель­ного процесса. К вторичным изменениям относятся рас­стройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отеком стромы и застойными явления­ми в сосудах. Во время беременности в клетках стромы по­липа могут возникнуть изменения, сходные с децидуальными преобразованиями в эндометрии (так называемые децидуальные полипы). При наличии вторичных изменений воз­можны патологические выделения, в том числе сукрович­ные (при травмах, расстройствах кровообращения, инфици­ровании полипов). Другие жалобы (боль, нарушение менструальной и репродуктивной функции и др.) бывают обусловлены сопутствующими заболеваниями. Диагностика полипов слизистой оболочки цервикального канала: при простом осмотре шейки матки_, кольпоскопии и цервикоскопии. Небольшие полипы чаще распознаются при гистологическом исследовании слизистой оболочки, полученной в результате диагностического выскабливания цервикального канала. Характер строения полипа выясня­ют при гистологическом исследовании.

Лечение сводится к удалению полипов, которые удаля­ют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки, При расположении ножки вблизи наружного зева ее клиновидно иссекают, на раневую поверхность наклады­вают кетгутовый шов, после чего производят выскаблива­ние слизистой оболочки цервикального канала. Высоко расположенные полипы удаляют прицельно под контро­лем гистероскопа с последующим раздельным диагности­ческим выскабливанием слизистой оболочки цервикаль­ного канала и тела матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпласти­ческих процессов эндометрия и эндоцервикса. Успешно ис­пользуется криодеструкция ложа полипа после его удале­ния. Преимуществом метода является уменьшение частоты рецидивов, которые после диагностического выскабли­вания достигают 10-12%.

39. Заместит.терапия Климакс обусловлен возрастной перестройкой женского организма. Процессы инволюции охватывают ЦНС и эндокринные железы.

Симптомы, течение. У большинства женщин климактерический период протекает без выраженных расстройств. Однако нередко его течение осложняется, что выражается в повышенной возбудимости, лабильности настроения, нарушении сна, головокружениях, повышении АД, вегетативно-сосудистых расстройствах (приливы и др.). У 8—10% женщин климакс протекает патологически: частые приливы (до 10—20 раз в сутки и более), внезапное ощущение жара, значительное повышение АД, ожирение, нарушения водно-солевого и других видов обмена, нервно-психические изменения. Климакс и климактерический невроз нередко сопровождаются дисфункциональными маточными кровотечениями.

Лечение. Общеукрепляющие мероприятия: водные процедуры, нарзанные ванны, лечебная гимнастика и др. Се-дативная терапия: френолон (курсом под наблюдением врача), триоксазин, элениум, мепротан (андаксин, мепробамат), препараты валерианы. При частых приливах назначают лечение витаминами В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина по 5 мл через день в/м. Больным с тяжелой формой климактерического невроза показано введение половых гормонов или синтетических прогестинов. Применяют одновременно эстрогены и андрогены в соотношении 1:20 или 1:50 или синтетические прогестины на фоне сохраненной менструальной функции во вторую фазу цикла по 1 таблетке в течение 10 дней (3—4 курса). Используют физиотерапевтические процедуры (продольная диатермия).

27. БЕСПЛОДИЕ — отсутствие на протяжении 2 лет и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств. Различают абсолютное бесплодие, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию (отсутствие матки, маточных труб, яичников), и относительное, при котором причины, вызывающие бесплодие, могут быть устранены. Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были. Частота бесплодных браков составляет 10—15%. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40% т- в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция). Наиболее частой причиной бесплодия женщины служат анатомические и функциональные изменения в поповых органах: инфантилизм; воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки, влагалища; нарушения функции яичников и гипофиза (см. Ановуляторный цикл), надпочечников Адреногениталь-ный синдром), щитовидной железы; опухоли матки (миома); эндометриоз; опухоли яичников; травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов и др. Важная причина вторичного бесплодия—аборты.

Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матка, придатки, шейка). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского — Симса — Хунера). Для этого через 30—45 мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов. В норме в каждом поле зрения должно быть 10—15 сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8—10 с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы. Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную геникогра-фию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы поповых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.

Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов!) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном. При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений. При синдроме Штейна — Левенталя производят клиновидную резекцию яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.

Функционирующие опухоли

?. Доброкачественные опухоли. Опухоль гранулезно-текальных клеток

Текаклеточные опухоли (текомы) относятся к доброкачественным, но при наличии гранулезно-клеточных элементов могут малигнизироваться. Гранулезно-клеточные опухоли иногда продуцируют эстроген. Опухоли встречаются в любом возрасте (от детского до периода постменопаузы), но чаще в пожилом. Преждевременное половое созревание или эндометриальные изменения при гормонально активной опухоли сочетаются. Если заболевание обнаруживается у женщины репродуктивного возраста и ограничивается одним яичником, то достаточно оофорэктомии. У пациенток пожилого возраста удаляют матку и оба яичника.

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (Sertoli-Leydig) (архенобластома) Редкая, но отенциально злокачественная опухоль с продуцированием андроге-нов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. У пациенток молодого возраста с поражением одного яичника показана односторонняя оофорэктомия. Для пожилых лиц при двустороннем процессе необходима гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Струма яичника Возникает в яичнике при наличии тиреоидной ткани как преобладающего

элемента, возможен гипертиреоз.

Лейомиома Самая частая доброкачественная опухоль у женщин, никогда не проявляется до менархе, растет во время репродуктивного периода и регрессирует при наступлении менопаузы. Проявляется болью, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, обструкцией мочеточника, смещением мочевого пузыря и симптомами давления. Лейомиома может подвергаться дегенеративным изменениям, включая кальцификацию, некроз, жировое перерождение и редко — саркому: Малигнизация встречается менее чем в 1% случаев. При симптомах инвазивного роста показаны миомэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия или трансвлагалищная гистерэктомия.

Аденомиоз — это рост ткани эндометрия в миометрии, иногда расценивается как эндометриоз тела матки. Происходит утолщение миометрия с последующим увеличением матки. При обследовании выявляют дисменорею с усиливающимися маточными кровотечениями.

Полипы — локальные гиперпластические выросты эндометрия, которые обычно дают кровотечения после менструации или менопаузы. Лечение заключается в удалении полипов. Полипы шейки часто довольно небольшие и располагаются с наружной стороны. Они удаляются в амбулаторных условиях. Кисты Набота (Naboth) представляют собой кисты шейки матки со слизистым содержимым. Обычно безвредны, бессимптомны и не требуют хирургического лечения.

"лейкоплакия" часто используется для обозначения любых белых пятен на вульве. Склероз Лихена (Lichen) и атрофия вызывают зуд, что не связано с премалигнизацией. Местное применение тестостерона или терапия стероидами уменьшает зуд. Гипертрофическая дистрофия может быть доброкачественной (эпителиальная гиперплазия) или атипичной, в этом случае выявляются диспластические изменения.

Карцинома in situ вульвы клинически и гистологически похожа на карциному in situ шейки матки. Изменения ограничиваются сквамозным (чешуйчатым) эпителием вульвы и иногда трактуются как болезнь Боу-эна (Bowen). Болезнь Педжета (Paget) вульвы, развивающаяся из апокриновых железистых элементов, сочетается с зудящими высыпаниями красного цвета. Гистологически видны большие пенистые клетки Педжета, похожие на клетки молочной железы. И болезнь Боуэна, и болезнь Педжета являются составной частью карциномы вульвы in situ, и лечение состоит в широком иссечении местных тканей.

?. Патологические кровотечения. Менструальный цикл варьирует от 21 до 45 дней с продолжительностью кровотечения от 1 до 7 дней.

Кровотечение в сочетании с беременностью Кровотечение может возникнуть в 25% случаев при нормально протекающей беременности, но должно рассматриваться как угрожающий выкидыш до прекращения выделения крови. При угрожающем выкидыше цервикальньгй канал закрыт и матка оценивается с позиций анамнеза и срока беременности.

Аборт в ходу диагностируется, когда цервикальный канал открыт, и ткани плода появляются в канале. Аборт является неполным после частичного изгнания плодного яйца. При неполном аборте и аборте в ходу производят выскабливание.

Внематочная беременность должна предполагаться у любой пациентки с положительным тестом на беременность, болью в малом тазу и патологическим маточным кровотечением.

Трофобластические заболевания также могут быть причиной аномальных кровотечений, сочетающихся с положительным тестом на беременность. Хорионаденома (пузырный занос) предполагается при излишнем увеличении,матки (по анамнезу беременности) и по наличию ткани во влагалище, похожей на виноград. Для диагностики используют УЗИ.

 

31, 33?. Климактерический синдром - комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Он является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается у 30-60% женщин.

В патогенезе КС осн.роль принад-т рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее ранние и специфические проявления КС- так называемые приливы, отражающие нарушение в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций. При КС проявляются имевшие место ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощённой наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств.

Все симптомы КС делят на три группы: вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические. К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы (внезапное ощущение жара в области головы, шеи и верхней части туловища) и гипергидроз (повышенная потливость), а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и ваго-инсулярные кризы; к обменно-эндокринным - трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемию, остеопороз. Психические расстройства занимают важное место в клинической картине климактерического синдрома. По своим проявлениям они весьма разнообразны и неспецифичны. Это нашло отражение в терминологии - "климактерический невроз", "невроз тревоги", "психосоматический климактерический синдром", "психоэндокринный климактерический синдром". Во всех этих случаях речь идёт преимущественно о пограничных психических и психосоматических расстройствах. Особых климактерических психозов не существует.

Основные проявления психических расстройств - вегетативные сдвиги в психической сфере (неустойчивость эмоциональной сферы, психической активности и работоспособности, влечений), а также сенестоипохондрические нарушения. Характерна лёгкость возникновения изменений настроения. По незначительному поводу, а иногда и без такового могут появляться тоска с потерей интереса к окружающему, чувством бессилия и опустошённости или тревога и беспокойство. Очень часто пониженное настроение сопровождается недовольством, придирчивостью, капризностью. Значительно реже возникают состояния повышенного настроения с элементами экзальтированности и сентиментальности. Неустойчивость настроения и соответствующее ему поведение больных иногда напоминают таковые при истерической психопатии.

Психическая активность и работоспособность также очень лабильны. Они могут быть обычными, даже повышенными, однако внезапно может появиться чувство усталости, сопровождающееся затруднением концентрации внимания, невозможностью выполнять повседневную умственную работу. Столь же неустойчивы и влечения (аппетит, половое чувство и др.). У многих больных наблюдаются расстройства сна.

Характерные для климактерического синдрома вегетативные нарушения могут сочетаться с сенестопатиями (зад, покалывание, неопределённые ощущения в разных областях тела). Такого рода сенестопатии нередко обусловливают развитие ипохондрических идей, например, мыслей о раке, туберкулёзе или каком-либо тяжёлом заболевании.

В основе описанных психических расстройств лежат свойственные климактерическому синдрому эндокринные сдвиги и сопутствующие им вторичные соматические нарушения, в первую очередь вегетативные (например, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства), а также психогенные факторы.

При климактерическом синдроме могут возникать и истинные психогенные реакции, связанные с чувствами и мыслями о катастрофическом постарении и ожиданием соответствующих последствий, в первую очередь изменений в семейных отношениях. Обычно такие реакции характеризуются тревожно-депрессивным настроением. В этих случаях необходимо иметь в виду, что картиной, напоминающей психогенные реакции при климактерическом синдроме, могут начинаться и эндогенные психозы.

В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют 3 основные формы климактерического синдрома: типичную (неосложнённую), осложнённую и атипичную.

Для типичной (неосложнённой) формы характерны такие субъективные вегетативно-сосудистые симптомы, как приливы и гипергидроз. К осложнённой форме относят случаи климактерического синдрома, протекающего на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40-45 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечно-печёночного комплекса (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамического синдрома, сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы). При осложнённой форме климактерического синдрома отмечается увеличение частоты и усиление тяжести приливов, появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти).

При атипичной форме наряду с приливами могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма, климактерическая миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии в отличие от ишемической болезни сердца изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют, несмотря на выраженный болевой синдром; отмечаются отрицательная проба с нитроглицерином, положительные пробы с обзиданом и препаратами калия. К атипичной относят также форму, при которой симптомы климактерического синдрома появляются циклически (с определёнными интервалами) на фоне отсутствия менструаций; эта форма нередко возникают у женщин, страдавших предменструальным синдромом в репродуктивном возрасте.

Особо выделяют гиперпролактиновую форму климактерического синдрома - атипическую форму, характеризующуюся симпатико-адреналовыми кризами, отсутствием терапевтического эффекта от применения эстрогенов и улучшением при назначении бромкриптина.

До сих пор отсутствует классификация степени тяжести климактерического синдрома, в которой были бы учтены все его проявления. Наиболее распространена в клинической практике классификация, основанная на определении тяжести климактерического синдрома по количеству приливов с учётом общего состояния и работоспособности женщины. При климактерическом синдроме I степени тяжести (лёгком) в сутки наблюдается менее 10 приливов, общее состояние и работоспособность женщины не нарушаются. Климактерический синдром II степени тяжести (средней тяжести) характеризуется 10-20 приливами в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени тяжести (тяжёлом) частота приливов более 20 раз в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность. Эта классификация приемлема в основном для типичной формы климактерического синдрома. Полиморфизм клинических проявлений нередко трудно уложить в приведённую схему, а его тяжесть далеко не всегда определяется количеством приливов.

Основываясь на результатах изучения состояния вегетативной нервной системы у больных с климактерическим синдромом, особенности клинической картины можно охарактеризовать в зависимости от типа вегетативных реакций, что имеет значение для правильного выбора терапии. При активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы характерны артериальная гипертензия, развившаяся в климактерическом периоде, учащение пульса и дыхания в покое, преобладание во время прилива жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца). При функциональном преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются артериальная гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания в покое. Приливы сопровождаются ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением обильного жидкого пота, тошноты, головокружения, резкой слабости.

При длительном тяжёлом течении климактерического синдрома, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, развившейся в молодом возрасте, отмечается дисфункция обоих отделов вегетативной нервной системы. При этом наблюдаются симпатико-адреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии, выраженные вегетативные сдвиги в психической сфере. Приливы сочетаются с чувством резкого дискомфорта, значительными эмоциональными расстройствами.

Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений. В диагностике атипичных форм климактерического синдрома помогают данные анамнеза, указывающие на связь возникновения симптомов с наступлением климактерического периода, отсутствие эффекта от традиционной терапии имеющихся расстройств и положительный эффект на фоне лечения препаратами половых стероидов или порлодела (при гиперпролактинемической форме).

Лечение проводит гинеколог или гинеколог-эндокринолог при участии в необходимых случаях психоневролога; оно осуществляется в амбулаторных условиях или в стационаре в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома и типа вегетативных реакций. Различают немедикаментозную, медикаментозную негормональную и гормональную терапию. При лёгком климактерическом синдроме можно ограничиться немедикаментозной терапией. Больным рекомендуют утреннюю гимнастику, занятия в группах здоровья 2-3 раза в неделю, прогулки перед сном, диету с пониженным содержанием животных жиров и углеводов, ограничением бульонов и специй, кофе. Назначают общий массаж, гидротерапию (обливание, хвойные и шалфейные ванны, контрастные ножные ванны), бальнеотерапию (жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, больным с климактерическим синдромом в сочетании с миомой матки, эндометриозом, тиреотоксикозом - радоновые и йодобромные ванны), искусственные (преформированные) факторы: анодическую гальванизацию головного мозга, гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с массажем воротниковой зоны, центральную электроаналгезию с фронтомастоидальным расположением электродов (8-10 сеансов одной из названных процедур через день); весьма эффективна иглорефлексотерапия. При психических расстройствах могут быть использованы психотерапия и психологическая коррекция.

Лечение климактерического синдрома средней тяжести включает медикаментозную гормональную терапию, направленную на нормальзацию функции центральной и вегетативной нервной системы. При активации симпатико-адреналового звена вегетативной нервной системы показаны препараты симпатолитического действия: резерпин по 0,05 мг 1-2 раза в день, обзидан по 10 мг 1-3 раза в день. В случае преобладания влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы назначают препараты холинолитического действия: тавегил по 1 мг или супрастин по 25 мг 1-3 раза в день, настойку белладонны по 5-10 капель 2-3 раза в день. Больным с дисфункцией обоих отделов вегетативной нервной системы рекомендуют сочетанное применение средств холинолитического и симпатолитического действия (беллоид или беллатаминал по 2-3 таблетки в день, стугерон по 1-2 таблетки 2-3 раза в день). Независимо от типа вегетативных расстройств рекомендуют препараты витаминов B1 и B6).

Медикаментозное лечение психических расстройств зависит от клинических проявлений: при лёгких аффективных (депрессивных) состояниях показано назначение малых доз антидепрессантов и транквиллизаторов; при отчётливых сенестоипохондрических расстройствах добавляют малые дозы нейролептиков (в частности, трифтазин).

В случае неэффективности лечения климактерического синдрома средней тяжести негормональными лекарственными средствами, а также при тяжёлом климактерическом синдроме проводят гормонотерапию. Назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты (например, нон-овлон, бисекурин) по 1/3-1/4 таблетки 1 раз в день в течение 3 недель, 3-4 курса с перерывом 7 дней и более. При выраженной гипоэстрогении используют чистые эстрогены (например, эстриол по 0,5 мг 1-2 раза в день или микрофиллин по 0,025 мг 2 раза в день внутрь либо 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мг внутримышечно 1 раз в 3-4 дня) в течение 3 недель, затем в течение 8 дней чистые гестагены (прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык или норколут по 1 таблетке в день); проводят 3-4 курса. В случае сочетания климактерического синдрома с миомой матки или мастопатией показаны чистые гестагены (например, норколут).

При назначении гормонотерапии с использованием эстрогенов следует учитывать, что они абсолютно противопоказаны при злокачественных новообразованиях, тромбофлебитах; относительно противопоказаны при изменениях в системе гемостаза (гиперкоагуляция), гипертонической болезни, сахарном диабете, гепатите.

Больным с циклическим климактерическим синдромом, трансформированным из предменструального синдрома, проводят лечение чистыми гестагенами - прогестероном (по 1 мл 1% раствора внутримышечно), прегнином, норколутом, назначая их за 2-3 дня до предполагаемых предменструальных дней в течение 7-10 дней на протяжении 3-4 месяцев.

Для лечения гиперпролактинемической формы климактерического синдрома рекомендуют бромокриптин (парлодел) по 1,25-2,5 мг 1 раз в день внутрь в течение 3 недель, 2-3 курса с перерывом 7-10 дней.

Больные с тяжёлым и среднетяжёлым климактерическим синдромом подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога или гинеколога-эндокринолога. Критерий снятия с учёта - стойкое отсутствие приливов на протяжении 1 года и восстановление трудоспособности.

Прогноз при своевременной рациональной терапии в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика включает здоровый образ жизни, предупреждение и адекватное лечение заболеваний различных органов и систем.

 

Медикаментозное лечение климактерического синдрома. Медикаментозное негормональное лечение климакса проводится в целях нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС.

При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия — резерпин и обзидан. Резерпин уменьшает содержание катехоламинов и серотонина в ЦНС, способствует замедлению сердечной деятельности, снижает АД, улучшает сон. Обзидан — обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы. Стугерон снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью.

При преобладании парасимпатических реакций при медикаментозном негормональном лечении климактерического синдрома показаны препараты холинолитического действия (настойка белл