Профилактика и реабилитация больных с гинекологической онкопатологиейРеабилитация -комплекс псих.,социальных и медицинских мероприятий,направленных на восстановление личностного и прфессионального статуса онкологической больной и ее возвращение к прежнему образу жизни.Наиболее оптимальные результаты отмечаются при госпитализации в реабилитационные отделения или центры,где оптимальные условия для терапии сучастием психологов и соц.работников. Медицинская реабилитация(МР) -направлена на устранение дефектов вызван.онкологической операцией,коррекцию осложнений хирургического,лучевого и комбинированной терапии. МР включает: 1)) Терапию посткастрационного синдрома- назначение комбинации препаратов,воздействующих на разные звенья вегет. нервной регуляции: А)наиболее эффективная-заместительная гормонотерапия-сочетание эстрогенов и андрогенов в соотношении доз1:10-15(октэстрол по 0,5мг 2р в сут. Внутрь в сочетании с метиландростендиолом в дозе 10-25мг вдень под язык. Б)КОК:нон-овлон по 0.5-1таб 1 р в сут(3 недели)+феназепам 0.005 2-3р в день.При достижении эффекта дозу уменьшают на половину(прием в течении 3х месяцев).В случае возобновления симптомов курсы гормонотерапии продолжают. В)При наличии противопоказаний к эстрогенам-препараты,блокирующие ингибиторы гипоталамической активности-барбитураты-люминал 0.1г 1р на ночь;резерпин 0.1-0.25мг 2р в день;+бетта-блокаторы-обзидан по 0.25 таб 4-5р в день;ретаболил 50мг в)м 1р в 10 дней+при задержке жидкости в организме-мочегонные. 2))Т ерапию постлучевых осложнений-для коррекции нарушений гемопоэза на значаются трансфузии цельной свежей крови(150-200),лейкотромбоцитарной и эритроцитной массы(75-100) 1р в нед,Вт А,В1,В6,С,метацил 0,5-1г 4р в сут,лейкоген 0,02 г 3р в сут,натрия нуклеината 0,1г 3р в сут,антигистамин.препараты,реополиглюкин.ретаболил. Энтероколита-диета,Вт А,В1,В6,С,Е,метацил,ферменты;эндоректально-масло шиповника,облепиховое,отвар ромашки. Цистита-промывание мочевого пузыря р-ромриванола 1:1000,фурацилина 1:5000,ввеление облепихового масла,метацила.синтомициновой эмульсии,легкие мочег.ср-ва-невиграмон...
Г)Санаторно-курортное лечение Д)Метаболическая реабилитация с гормонозависимыми опухолями-компенсация нарушений жирового и углеводного обмена-диета,медикаментозное снижение гиперлипидемии,гипергликемии,понижение гипоталамической активности,повышенной функции периферических эндокрин.желез:феноформин 50-100мг ежедн утром после еды(антидиабет.действие), дифенил 0,117 2р в день-снижает секрецию гормонов коры надпочечников и гонадотропинов,мисклерон 1-2 таб еж(антиатеросклеротическая активность). ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(ПР)-при участии психолога,психоневролога-психотерапия на всех этапах реабилитации:устранение страха перед операцией,коррекция отрицат.стрессорных псих.реакций с пом.транквилизаторов и антидепрессантов снижает риск развирия послеоперац.осложнений;после операции-направлена на установление уверенности больной в излечении; создание благоприятного психолог.климата в онкоотделении,соблюдение деонтологич.правил.При выраженных психог.реакциях:малые транквилизаторы-триоксазин,элениум,седуксен;нейролептики-дроперидол,аминазин. СЕКСУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(СР)-8-10% браков распадаются после операций на гениталиях.СР состоит из: 1психотерапия 2заместит.терапия эстроген-прогестероновыми препаратами 3хирургическое лечение(пластика после вульвэктомии,создание искусственного влагалища 4эффективная контрацепция в течение 3-5 лет(беременность может прервать ремиссию). СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(С-ТР) -система мер,препятствующих инвалидизации и способств.восстановлению трудоспособности инвалидов,создание для них возможностей продолжения норм.трудовой деятельности.Чрезвычайно важна связь леч врача и специалиста ВТЭК,кот.дает индивид.прогностическое заключение.на основании кот.решается вопрос о предоставлении инвалидности,ее группе и разрабатывается программа мед.и соц.реабилитации. ПРОФИЛАКТИКА. Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная -направлена на исключение или уменьшения воздействия этиопатогенетич воздействий.Включает в себя: -разработка вакцины против вируса папилломы человека(ВПЧ)-для вакцинации дев 13-14 лет(т.к ВПЧ повышает риск развития онкопроцессов в шейке матки); -половая гигиена -сексуальное поведение-не рекомендуется частая смена половых:партнеров(угроза ВИЧ), -своевременная диагностика и лечение нарушений репродуктивного гомеостаза(профилактика гормонально активных опухолей:роды до 20-24 лет,коррекция нарушений жирового и углеводного обмена-обязательно до беременности,во время и после-рациональная диета с ограничением жиров и рафинированных углеводов(сахара,хлеба,кондитерских изделий),устранение гиподинпмии,предупреждение ожирения,СД); -санпросвет работа по предупреждению ранних браков до 16 лет, -компенсация метаболических нарушений.
35.ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ И ШЕЙКИ МАТКИ. Заболевания шейки матки делятся на фоновые состояния,предраковые(дисплазия),преинвазивный и инвазивный рак. Доброкачественные процессы,или фоновые составляют 80-85%патологических изменений на шейке матки. Морфологически характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплидным набором хромосом. Полипы шейки матки.частота среди всех доброкач.процессов-22,8%.Различают полипы истмической части матки и полипы эндоцервикса.Кроме морфологических критериев,присущихполипам эндоцервикса,полипы слиз.оболочкиистмической части имеют и характерные особенности:железы выстланы как эндоцервикальным,так и эндометриального типа эптелием,стенки сосудов местами более богаты мышечной тканью.В полипе могут возникнуть вторичные изменения: -воспалительрые процессы,имеющие диффузный и очаговый характер-чосто связаны с травмой и последующим инфицированием; -плоскоклеточная метаплазия-происхождение связано с непрямой метаплазией резервных клеток цилиндрического эпителия; -расстройство кровообращения,сопровождающееся отеком стромы и застойными явлениями в сосудах; -децидуальные преобрзования(во время беременности). Диагностика: осмотр шейки матки в зеркалах,кольпоскопия и цервикоскопия,гистологическое исследование слизистой оболочки в результате диагностического выскабливания цервикального канала.В клинике-патологические выделения-при наличии вторичных процессов.Жалобы на боль,нарушение менструальной и репродуктивной функции чаще обусловлены сопут.заболеваниями. Лечение: удаление полипов путем откручивания с последующей коагуляцией основания ножки.При расположении ножки вблизи наружного зева ее клиновидно иссекают,на раневую поверхность накладывают кетгутовый шов,после чего производят выскабливание слиз,об. Цервикального канала.Высоко расположненные полипы удаляют прицельно под контролем гистероскопа с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слиз.об.цервикального канала.Успешно используется криодеструкция ложа полипа после его удаления. В группу предрака отнесены очаговые одиночние или множественные пролифераты с явлениями атипии клеток(дисплазия,лейкоплакия с атипией- клеточных элементов,аденоматоз).Они обычно возникают при наличии фоновых процессов.Морфологически их обозначают как дисплазию,базальноклеточную и атипическую гиперплазию,анаплазию,предраковую метаплазию.В основе этих процессов лежит прлиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия и нарушения дифференцировки пролифер.клеток с последующей их атипизацией.Кольпоскопически выделяют различные виды дисплазий: Эпителиальная дисплазия-мономорфные белесовато-розовые или белые участки полигональной или ромбовидной формы,разграниченных линиями ярко-розового цвета.Гистологически поля определяются в виде комплексов дисплазированного мнослойного сквамозного эпителия,а их разграничивающие линии-участков здоровой или истонченной слиз.об..через которые просвечивают сосуды соед.ткани. Папиллярная зона эпит.дисплазии(основа или база лейкоплакии) имеет вид белых или бело-розовых участков слиз.об.шейки матки с четкими контурами и множеством мономорфных красных точек одинак.формы,величины и уровя расположения.Гистологически под тонким слоем дисплазированного многослойного эпителия видны вросшие сосуды.Данную дисплазию необходимо дфференцировать с атрофическим цервицитом и сосчковым рельефом слиз.об.шейки матки при беременности. Предраковая зона трансформации отличается от доброкачественнойтем,что вокруг устьев функционирующих желез наблюдаются белесоватые мономорфные ободки,вплоть до полного ороговения устьев желез.Кольпоскопически участки дискератоза напоминают капли белого воска. Морфологически при предраковых заб.отмечается дисплазия многослойного сквамозного эпителия:пролиферация,гиперкератоз,паракератоз,спонгиоз,акантоз и различной степени атипия клет.элементов.Больных с дисплазией сквамозного эпителия шейки матки необходимо подвергнуть комплексному клинико-морфолог.обследованию и назначить им радикальноелечение (диатермоэкспозицию или конизацию,криодеструкцию,лазерное воздействие,ампутацию шейки матки). Пролиферирующая лейкоплакия- обширные ороговевшие белые,желтые,серые пятна с бугристым,чешуйчатым,бородавчатым рельефом.Есть дефекты в виде трещин и изъявлений.Патологический очаг возвышается над окружающим покровным эпителием. Поля атпичного эпителия-полиморфные(различной формы,размеров и высоты),полигональные прозрачные участки белого,розового,серого и желтого цвета,разделенныекрасными линиями. Зона трансформации атипического эпителия очерчена полиморфным эпителиальным ободком белого,желтого или розового цвета,возвышающимся вокруг отверстий протоков желез,иногда полностью их закрывая.К этой группе относятся и атипичные сосудистые разрастания,отличающиеся резким полиформизмом(сосуды имеют вид щтопора,запятых,обрывающихся линий).Сосуды не сокращаются под воздействием 3%р-ра уксусной кислоты. Ф оновые и предраковые заболевания эндометрия. К ним относятся: -фоновые процесссы:железистая гиперплазия эндометрия,железисто-кистозная гиперплазия и полипы эндометрия; -предрак:атипичная гиперплазия эндометрия. Патогенез:это нарушение овуляторно-менструальной функции,чаще центрального генеза.Наибольшее значение имеет нарушение выработки нейротрансмиттеров-дофамина,эндорфина;гонадолиберина,ФСГ,ЛГ,фолистатина,ингибина.активина;эстрогнеов и прогестеронов яичникового уровня,нарушения со стороны рецепторов прогестерона,эстрогена и андрогенов в матке. Имеется пять этиопатогенетических вариантов гиперплазии:гиперплазия в пубертате,репродуктивном возрасте,в пременопаузальном периоде,связанная с инсулинорезистентностью и ятрогенная. Гиперплазия в пубертатном возрасте: обнаруживается у 10% девочек в пубертате-связана с психической неуравновешенностью или перенесенным тяжелым инфекционным заболеванием,голоданием,недостатком витаминов.перегреванием,занятием спортом,умственными перегрузками.При этом медленно устанавливается координир.гипоталамо-гипофизарная активность,длительно сохраняется нестабильность частоты и амплитуды выработки гонадолиберина,неполноценная координация продукции и выделения ФСГ.Фолликулы подвергаются атрезии раньше,чем происходит их созревание и соответственно-ановуляторный цикл,кровотечения в анамнезе при нормальном содержании эстрогенов.Основные клинические проявления-ювенильные маточные кровотечения,анемизация,обмороки. Диагностика: -данные клинической картины -Данные УЗИ:толщина эндометрия в первую фазу цикла-5-7мм;во вторую фазу-до 12мм, -анализы крови. Диф.диагностика: -с беременностью -с пролактиномой -с поликистозом яичников -с раком эндометрия -с болезнью Виллебранда и др.коагулопатиями. Лечение: при обильном кровотечении-выскабливание полости матки;при:незначительном кровотечении-гормональный гемостаз-эстрогены в больших дозах или оральные контрацептивы:6-7таб.в 1 день(через 1 час) постепенно снижая дозу переходят на микродозы.Одновременно назначаются поливитамины с микроэлементами. Гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте: (с 19 до 45 лет).Этиология-перенесенные аборты,инфекционные заболеванияяя.гипо и гипертиреоз,голодание.интоксикации,наркотики,физ.перегрузка,гормонпродуцирующая опухоль яичников. Имеются 3 патогенетических варианта: -дискоординация гипоталамо-гипофиз.уровня регуляции,вызванная психоэмоциональным стрессом,голодом и пр.Происходит нарушение обратной связи с участием эстрогенов и ЛГ:при пике эстрогенов в середине цикла не происходит активация ЛГ и следовательно нет овуляции. -локальные изменения в яичниках.вызванные инфекцией и гормонпродуцир.опухолью. Клиника: дисфункциональные маточные кровотечения,бесплодие,спонтанные аборты. Диф.диагностика: -с лейомиомой,с аденомиозом -с раком эндометрия -с внематочной беременностью - с плацентарным полипом -с коагулопатией. Диагностика: -выскабливание полости матки с гистологическим исследованием; -дополнительно-УЗИ(в т. ч. трансвагинальное),тест на беременность,гистероскопия. Лечение: -диагностическое исследование делается всем для исключения рака -во 2 фазе цикла-гестагены(дюфастон,утерожестан) в течении 3-6 мес.Если на фоне лечения рецидивы.то назначаются гонадотропин-релизинг гормоны ингибиторы(бусерелин,дифелерин,золоден) не менее 3-6 мес. Гиперплазия эндометрия в предменопаузальном периоде: (от 45 до 50 лет-90% больных).С приближением менопаузы нарушается координация гипоталамогипофизарной активности,изменяется частота и выброс гонадолиберина-соответсвенно возникает дисфункция яичников:в середине цикла уровень эстрогенов не достигает необходимого для овуляции уровня,овуляция не происходит.Клинически проявляется маточными кровотечениями. Диф.диагностика: -с миомой -с аденомиозом -с аденокарциномой эндометрия -с раком яичников. При необильном кровотечении показана гистероскопия с прицельной биопсией. Лечение: -гестагены с 5 по 25 дней цикла,если цикла нет,то в течение 3-4 мес непрерывно(это при железистой и железисто-кистозной гиперплазии). При атипичной гиперплазии(предрак)показана гистероэктомия,аблация эндометрия-лазером полностью или элекроскальпелем. Ятрогенная гиперплазия: при лечении тамоксифеном,при заместительной гормонотерапии.Поэтому необходимо назначать гестагены после выскабливания и при возможности-уходить от заместит.гормонотерапии. Полипы эндометрия:в основе соединительнотканные образования,покрытые слоем эндометрия.Выделяют: -фиброзные -железистые -смешанные. Клинически прявляются: -гиперменорея (в теч 5 дней) -после менструации длительные коричневые выделения -мажущие выделения в середине цикла. -спонтанные аборты. Диагностика: -УЗИ в первые 5-6 дней цикла -гистероскопия с прицельной биопсией. Лечение: -д иагностическое выскабливание под контролем гистероскопа -лечение гестагенами.
|
