Задача №20

Больная С., 31 года, поступила в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, резкую слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, цикл 30 дней. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад и продолжается по настоящее время. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, первая из них закончилась срочными нормальными родами без ос­ложнений, три последующие - искусственными абортами. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся воспалительным процессом придатков, принявшим хроническое течение, обострения 1-2 раза в год.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, слизистые розового цвета, пульс 112 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 38.8° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык суховат, густо обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен и болезнен­ный во всех отделах, отмечаются напряжение мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Стула нет 2-е суток. Мочеиспускание свободное. OS: шейка матки и слизистая влагалища покрыты нормальным эпителием, из канала шейки матки выделяются не­обильные гноевидные выделения. PV: влагалище рожавшей женщины, шейка матки конической формы, плотная. Движения за шейку резко болезненны. Тело матки четко не контурирует, справа и слева от неё, в области придатков, пастозность тка­ней, резкая болезненность. Влагалищные своды уплощены, в их области определяется выраженная гиперемия.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Какие патологические процессы могут дать подобную клиническую картину

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза и последующие действия (вмешательства).

4. Предполагаемый план и объем лечения.

Эталон ответа к задаче № 20.

1. В данном случае имеется клиника "острого живота". Предполагаемый клинический диагноз - обострение хронического воспалительного процесса придатков. Перфорация гнойных воспалительных образований придатков? Пе­ритонит.

Диагноз возможно предположить на основании анамнеза заболевания (в течение 4-х лет больная страдает хр. воспалением придатков; обострение заболевания, связанное с очередной менструацией), жалоб больной (резкие боли внизу живота, ознобы, слабость, головокружение), данных объективного осмотра (тахикардия, повышение t тела, взду­тие и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, гнойные выделения во влагалище, резкая пастозность и болезненность в области придатков матки, укорочение и гипертермия в сводах).

2. При наличии "острого живота" предполагается возможность острого аппендицита, нагноения или перфора­ции опухоли яичника (кисты, кистомы); перекрут и последующий некроз опухоли яичника.

3. При наличии такого осложнения как перитонит показана срочная лапаротомия с последующим уточнением диагноза по вскрытию брюшной полсти. Поэтому из дополнительных методов исследования необходимо лишь обсле­дование перед операцией - ан. крови, ан. мочи, гр. крови, и Rh-фактор, ВИЧ, ЭКГ. Необходимо взять мазки на gn и флору из цервинального канала для последующего лечения больной.

4. Больной показано оперативное лечение - срочная лапаротомия (срединно-нижняя), удаление гнойных обра­зований, послуживших источником перитонита (пиосальпинксы в ст. перфорации), санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, аналь­гезирующие препараты, коррекция КОС, электролитного баланса, антианемическое лечение по показаниям. В раннем послеоперационном периоде показаны средства, улучшающие микроциркуляцию в пораженных органах, рассасываю­щая терапия - витаминотерапия, физиолечение. После оперативного лечения и выписки необходимы курсы восстанови­тельного лечения (до 2-3 раз) и санаторно-курортное лечение.