СИСТЕМА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ
Целью разработанных и предложенных нами терапевтических мероприятий является повышение эффективности восстановления нормального микробиоза влагалища при бактериальном вагинозе путем разработки и применения системы комплексного лечения и реабилитации больных. Необходимость разработки терапевтических мероприятий обусловлено: 1) низкой эффективностью существующих способов лечения; 2) большим количеством рецидивов заболевания, достигающих до 30-40%. Современные подходы к лечению БВ должны принципиально отличаться от таковых при специфических и инфекционных процессах. Это обусловлено применением в настоящее время представлений о БВ как нарушении микроэкологии влагалища. Учитывая локальный характер поражения при БВ, оптимальным многие авторы считают проведение местных лечебных мероприятий. Наилучший эффект показал для препаратов из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил и т.д.), которые назначаются интравагинально в форме тампонов, свечей и перорально в виде таблеток. При пероральном назначении нитроимидазолов очень часто возникает побочные эффекты в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головокружений и головной боли [43,62,74]. Ввиду высокой гепатоксичности нитроимидазолов при лечении БВ у беременных женщин, необходим индивидуальный подход в выборе схем лечения и дозировок. В лечении БВ основополагающим принципом является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, олеандомицин, цефалоспорины).К сожалению, широкое применение антибиотиков без учета степени дисбиоза ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, не способно создать условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. С учетом вышеуказанного нами разработана и предложена комплексная система терапевтических мероприятий при БВ исключающая отрицательные стороны традиционной терапии. Лечение в зависимости от степени дисбиотических изменений проводится в несколько этапов. Первый этап - санация полости влагалища. Задача первого этапа -выведение из полости влагалища токсинов эндо- или экзогенного происхождения, нормальных метаболитов, накапливающихся в организме в повышенных количествах. В качестве препарата для санации влагалища использовали сорбент нового поколения «Полисорб МП», который разрешен к применению приказом Министерства здравоохранения РФ № 50 от 13 февраля 1996 г. (per. № 96/50/11). Полисорб представляет собой нежно-белый порошок, без запаха и вкуса. Нерастворим в воде. Полисорб обладает высокой сорбционной емкостью в отношении белка (до 800 мг/г), воды (до 20 г/г) и микроорганизмов независимо от их видовой принадлежности (до 10 млрд микробных тел/г). Осмотическая активность препарата составляет 500 %, полисорб обладает способностью адсорбировать большие количества белковых токсинов. Частицы полисорба непористы, аморфного строения. По химической природе полисорб - высокодисперсный кремнезем (полимерный диоксид кремния). Частицы полисорба имеют округлую форму, размером от 4 до 40 нм, удельная поверхность около 300 кв м/г. Гидрофильность полисорба проявляется в том, что он хорошо смешивается с водой, образуя суспензию. Наиболее интересно протеонектические свойства полисорба, т.е. способность адсорбировать белки, т.к. с белками связаны все проявления жизнедеятельности, в том числе у микроорганизмов. Характерно, что белки связываются с полисорбом в водной среде очень быстро - уже за 1 минуту реализуется 80% протеонектической способности полисорба [20, 21, 64, 67, 68]. Сорбционная емкость полисорба по отношению к белкам превосходит таковую у других сорбентов. Так, если сорбция белка различными модификациями угольных сорбентов колеблется от 1 до 35 мг/г, полиметилсилоксаном от 40 до 100 мг/г, то адсорбция белка полисорбом колеблется в пределах 200 до 1200 мг/г. Протеонектические свойства полисорба объясняются его способностью связывать значительные количества микроорганизмов. Ряд авторов указывают на необычность взаимодействия полисорб-микробное тело [68, 79, 80]. В связи с тем, что частица полисорба значительно меньше по размеру, чем микробные клетки, полисорб выступает в качестве своеобразного бакаглютинина склеивая между собой бактериальные тела и образуя огромные конгломераты. Бактерицидными свойствами полисорб не обладает [83, 84]. Тем не менее, замечена бактериостатическая активность полисорба, возможно связанная с блокированием поверхности белковых структур микробов. Характерно, что после контакта с полисорбом, у микроорганизмов значительно возрастает чувствительность к антибиотикам [19, 20]. В присутствии детергентов и протеолитических ферментов у полисорба появляется бактерицидная активность. Свойства полисорба связывать воду, белки, микроорганизмы обуславливает ранозаживляющее и противовоспалительное действие препарата. Для лечения БВ препарат полисорб МП назначали внутрь и вводили интравагинально методом инсуфляции в количестве 2-3 г 1 раз в день в течение 3-5 дней с последующим промыванием влагалища настоем трав (ромашки, календулы) после каждой инсуфляции. Дозировка при пероральном приеме: водная взвесь из расчета 2 г препарата на 50 мл воды принимается за 1 час до приема пищи. Всего 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Контроль лечения больных включал динамический, микробиологический и микроскопический скрининг, кольпоскопию. Количество адсорбционной санации влагалища зависело от степени бактериального вагиноза. При I степени БВ (компенсированный) отсутствует необходимость применения санации влагалища. При БВ II степени (субкомпенсированный) инсуфляцию полисорбом МП осуществляли в течение 2-3 дней. После первого сеанса сорбционной санации отмечается полное исчезновение белей, запаха «тухлой рыбы». Слизистая оболочка принимает розовый цвет, появляется легкая гиперемия. При БВ III степени (декомпенсированный) число инсуфляции полисорбом МП составило 5-7 сеансов. Такая частота санационных манипуляций достаточна для достижения полноценной санации полости влагалища. II этап лечения - проведение антибактериальной терапии. В этиотропной терапии БВ наиболее часто применяются препараты активные в отношении анаэробов (метронидазол, клиндамицин фосфат). По данным ряда авторов, применение клиндамицина фосфата для лечения БВ эффективно у 93,5% больных, при этом отдаленный положительный эффект сохраняется в 89,7% случаях [6, 91]. Однако, несмотря на высокую эффективность этого препарата довольно часто (6-20%) возникают нежелательные реакции (тошнота, рвота, боли в животе, кожные аллергические высыпания), что резко снижает возможность антибактериальной терапии. При применении лекарственных форм для вагинального применения этих препаратов частым осложнением является развитие кандидозного вульвовагинита (6-16%), что требует необходимости назначения антифунгальных препаратов. Большая частота рецидивов в различные сроки после лечения также снижает эффективность терапии вышеназванными препаратами. С учетом этих факторов в качестве антибактериального препарата нами использован цефалоспориновый антибиотик III поколения цефоперазон. Он действует бактерицидно. Обладает широким спектром противомикробного действия, который включает в себя большинство грамположительных, грамотрицательных аэробных и анаэробных микробов. Устойчив по отношению к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных бактерий. Из литературы известно, что катионные красители тиазинового и акридинового ряда прочно и с высокой скоростью реагируют с элементами соединительной ткани человека и животных, особенно с сульфатированными полисахаридами из класса гликозаминогликанов [36, 90]. Это свойство красителей используется при гистологических исследованиях живой клетки и срезов тканей при выявлении кислых полисахаридов, нуклеиновых кислот и других компонентов живого организма. Хорошо изученными в этом отношении являются стабильные комплексы красителей с гепарином [82, 83, 106]. Известно также, что многие лекарственные препараты по структуре являются соединениями анионного типа и поэтому не способны к прочному взаимодействию с белками и гликозаминогликанами соединительной ткани человека и животных. Создать за короткое время в зоне патологического очага высокую концентрацию лекарственного препарата оказалось возможным с помощью катионных красителей, образующих связь, как с элементами соединительной ткани, так и с соответствующим лекарством. Нами, совместно с Институтом нефтехимии и катализа АН РБ (член-корр. РАН, д.х.н. проф. У.М. Джемилев) разработана оригинальная методика закрепления лекарственных комплексов in situ на поверхности слизистой оболочки влагалища, которая заключается в следующем; сначала поверхность биоматериала обрабатывают 0,02% раствором метиленового синего, затем наносят раствор цефоперазона. При этом происходит иммобилизация биологически активных лекарственных препаратов на слизистой оболочке влагалища при помощи комплексного связывания с матрицей. Этим достигается снижение токсичности, увеличение длительности действия цефоперазона, а также обеспечивается более эффективная их «доставка» к органам мишеням. Бактериологические исследования показывают, что комплекс МС-ЦП (метиленовый синий - цефоперазон) сохраняет все бактерицидные свойства, присущие цефоперазону. Достаточно низкая растворимость комплекса МС-ЦП была использована при обработке слизистой влагалища при БВ. Обработка слизистой влагалища после предварительного прокрашивания МС позволила сформировать на поверхности слизистой бактерицидный комплекс с пролонгированным действием.
Таблица 19 Концентрация цефоперазона на поверхности слизистой влагалища в зависимости от времени экспозиции с 0,02% раствором метиленового синего и времени отмывания физиологическим раствором
Эффективность метода фиксации цефоперазона посредством красителя в условиях бактериальной зараженности была подтверждена результатом подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) при выполнении экспериментов на собаках. Степень обсемененности без обработки составляла 147 + 5,1 КОЕ, после обработки растворами МС и цефоперазона - 126 ± 5,1; 51 ± 0,6; 9 ± 3 КОЕ через 2, 12 и 24 часа соответственно [83]. В клинических условиях способ осуществляется следующим образом, с помощью тампона пропитанного 0,02% раствором метиленового синего обрабатывается слизистая оболочка влагалища в течение 1-2 мин. Затем с помощью шприца окрашенная поверхность слизистой оболочки обрабатывается раствором цефоперазона в количестве 1,0 мл. В результате этого на слизистой влагалища формируется комплекс МС-ЦП, активность которого сохраняется в течение 24- 48 часов. Лечебные манипуляции проводили через день 4-6 раз. В процессе лечения осуществляли бактериологический и бактериоскопический контроль (таблица 19).
|
