Нуждаемость в лечении

Этот вопрос имеет два основных аспекта: есть ли вообще необходи­мость в ортодонтическом лечении, и если да — то в чем оно должно состоять?

Показания к ортодонтическому лечению. Поскольку никто еще не умирал от аномалий окклюзии, ортодонтическое ле­чение не является обязательным. Однако коррекция некоторых ортодонтических проблем имеет ряд очевидных преимуществ, в то время как преимущества коррекции других не так очевидны. В ши­роком смысле существует четыре основных показания к ортодон­тическому лечению (в порядке важности):

1) устранить или облег­чить психосоциальные проблемы, вызванные неприемлемой эсте­тикой зубов и/или лица;

2) восстановить процесс нормального раз­вития;

3) устранить функциональные проблемы, вызванные ортодонтическими аномалиями;

4) уменьшить влияние травмы или па­тологического процесса на зубочелюстную систему.

Эти показания к ортодонтическому лечению были подробно рассмотрены в главе 1 со ссылками на соответствующую литературу. Здесь же мы хотим лишь суммировать имеющиеся данные.

Психосоциальные показания. Ортодонтическое лечение оп­равдано, если внешний вид зубов и/или лица создает психосоци­альные проблемы для пациента, поскольку по данным литературы эстетика зубов и лица отражается на самооценке пациента и мне­нии окружающих (см. главу 1). Хотя выраженность аномалии и коррелирует с ее психосоциальным эффектом на пациента, она не может определять индивидуальную нуждаемость в лечении. Она зависит от каждого конкретного случая, от пациента, его родите­лей. Аномалия, не существенная для одного пациента, может пред­ставлять большую проблему для другого. Аномалии окклюзии практически не оказывают психосоциального влияния на детей до-подросткового возраста (за исключением выраженных аномалий), поэтому начинать ортодонтическое лечение в этом возрасте только из психосоциальных соображений не стоит.

Факторы развития. Проблемы, связанные с развитием зубочелюстной системы, встречаются довольно часто, и для сохранения здоровья зубочелюстной системы и продолжения нормального раз­вития требуется ортодонтическое лечение. Например, лучше со­здать место в зубном ряду для прорезывания вестибулярно проре­зывающегося зуба заранее, чем дать ему прорезаться через слизис­тую, повредив пародонт. Аномалии развития зубов всегда должны решаться сразу же при их обнаружении.

Нарушения роста и развития лицевых структур, вызывающие несоответствие челюстей, также являются показаниями к лечению, однако сроки лечения скелетных проблем не так очевидны. По­скольку основным показанием к коррекции таких скелетных проб­лем являются психосоциальные проблемы, лечение можно отло­жить до подросткового возраста, несмотря на то, что аномалия бы­ла диагностирована намного раньше.

Функциональные показания. Очевидно, что выраженные ано­малии окклюзии нарушают функции жевания, речи, откусывания и пережевывания пищи и дыхания. Верно и обратное утверждение, что нарушение функции может быть этиологическим фактором развития аномалии окклюзии (см. главу 5). Насколько улучшение функции оправдывает ортодонтическое лечение, пока вопрос не совсем ясный. Современные данные можно суммировать следую­щим образом.

• Дыхание: существует множество слабых корреляционных связей между типом дыхания и аномалиями окклюзии, одна­ко чем более детальными становятся исследования, тем более сомнительной становится эта взаимосвязь. Результаты иссле­дований не поддерживают необходимости хирургического вмешательства для открытия дыхательных путей (удаления аденоидов, миндалин и т.д.) по ортодонтическим показаниям, поскольку эффект этой операции на дальнейший рост и раз­витие непредсказуем. По той же причине расширение верх­ней челюсти за счет раскрытия небного шва, что также приве­дет к расширению носовых путей, не является эффективным методом изменения ротового дыхания на носовое.

• Жевание, функция челюстей и ВНЧС: очевидно, что нор­мальная окклюзия обеспечивает наибольшую эффективность жевания. При аномалиях окклюзии пациенту лишь приходит­ся прилагать больше усилий для пережевывания пищи, по­этому нет данных о том, что аномалии окклюзии влияют на питание. Величину прилагаемых усилий точно измерить до­вольно сложно, поэтому разница между нарушением жевания при легких, умеренных и тяжелых аномалиях окклюзии пока не ясна.

Аномалии окклюзии также могут приводить к дисфункции ВНЧС. Однако пока нет данных, подтверждающих необходимость ортодонтического лечения для предотвращения развития сустав­ной дисфункции. Существует корреляция между некоторыми аномалиями окклюзии и распространенностью заболеваний ВНЧС, однако она не настолько сильна, чтобы можно было сказать, что данная аномалия окклюзии стала причиной той или иной пробле­мы ВНЧС.

• Глотание/речь: как глотание, так и функция языка и губ во время речи зависят от наличия и положения зубов. Наиболее легким способом устранения инфантильного типа глотания является ретракция выступающих резцов и устранение откры­того прикуса. Таким образом, ортодонтическое лечение может исправить тип глотания, однако это редко является причиной начала лечения. Нормальная речь возможна и при наличии се­рьезных ортодонтических аномалий. Некоторые виды анома­лий окклюзии связаны с трудностями при произношении оп­ределенных звуков (см. табл. 6-1). Хотя и это тоже обычно не является причиной начала ортодонтического лечения. Лечение травм/заболеваний. Считается, что аномалии ок­клюзии могут быть причиной развития заболеваний пародонта. Од­нако эта связь настолько туманна, что почти никогда не является причиной обращения за ортодонтическим лечением. У взрослых пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, ортодонтичес­кое лечение может быть частью общего пародонтологического ле­чения. Однако у детей и подростков ортодонтическое лечение для коррекции пародонтальных проблем не проводится.

Травма — это совсем другая история. Нет сомнений в том, что выступающие резцы больше подвержены травмированию, поэтому наклон и положение постоянных резцов следует исправлять сразу после их прорезывания. Также очевидно, что травмирующий глубо­кий прикус может привести к хронической травме слизистой неба. Коррекция этой аномалии оправдана в любом возрасте.

Итак, ортодонтическое лечение практически всегда является элективным. Оно может давать ряд положительных эффектов на психосоциальное состояние пациента, его развитие, функцию зу­бочелюстной системы и здоровье зубов и полости рта. Лечение по­казано только в тех случаях, если оно позволит достичь этих эффек­тов, и не показано, если описанных положительных эффектов не ожидается.

Вид лечения. После того как было определено, что орто­донтическое лечение показано, как понять, какое именно лече­ние нужно в данном случае? В настоящее время в медицине рас­пространен доказательный подход к выбору метода лечения, т.е. метод лечения выбирают на основании четких данных исследова­ний о том, что он является наиболее эффективным для лечения данной конкретной проблемы⁸. Чем больше доказательств, тем лучше.

Проблемно-ориентированный подход к диагностике и плани­рованию лечения основан на выявлении проблем пациента и оцен­ке всех возможных методов их коррекции. Наилучшим способом оценки эффективности метода лечения являются рандомизирован­ные клинические исследования, при которых большое внимание уделяется факторам, оказывающим влияние на результат лечения. Эффективность метода также можно оценить, тщательно проана­лизировав результат лечения. К сожалению, в ортодонтии пока не все альтернативные методы лечения имеют данные проведенных клинических исследований. Достоверность современных ортодон­тических исследований рассмотрена в главе 8. В этой и последую­щих главах рекомендации по лечению по возможности основаны на достоверных клинических данных. В остальных случаях выража­ется лишь личное мнение авторов, что указано отдельно.