Очередность решения проблем диагностического листа

Определение приоритетных ортодонтических проблем пациента является, быть может, наиболее важным этапом всего лечебного планирования. Этот приоритетный список определяет, что являет­ся наиболее важным для данного пациента, так что если все проб­лемы не могут быть решены, то в первую очередь будут решаться наиболее важные проблемы в списке, а менее важные — нет.

Осознание пациентом своего состояния важно для установки этих приоритетов. Если основной причиной обращения пациента за стоматологической помощью является протрузия или деформация резцов, то это условие должно быть важнее, чем отсутствие моляров, требующее протезирования. С другой стороны, если протрузия и де­формация резцов не представляет проблемы для пациента, но его беспокоит окклюзионная функция, протезирование отсутствующих зубов должна стать первоочередной задачей. На данном этапе леча­щему врачу бывает сложно удержаться от навязывания собственно­го мнения, и это мнение не всегда бывает неверно; однако игнори­рование основной жалобы пациента может привести к серьезным ошибкам в лечебном планировании. Например, рассмотрим паци­ента с жалобами на протрузию подбородка, имеющего аномалию окклюзии класса III:если врач ставит диагноз аномалии окклюзии класса III и концентрирует свое внимание на коррекции окклюзии зубов, игнорируя подбородок, пациент может быть недоволен ре­зультатом лечения. Этот план не решает проблемы пациента.

Список приоритетных проблем пациента, которого мы приво­дим для примера в данной главе, приведен в боксе 7-2. Следует от­метить, что наиболее важной проблемой в приоритетном списке является проблема, названная наиболее важной пациенткой и ее родителями. Врач не обязан соглашаться с пациентом в том, что является наиболее важным, и ему часто приходится объяснять, по­чему другие вопросы были поставлены выше, чем основная жало­ба пациента. Однако, независимо от приоритетов диагностическо­го листа, необходимо делать акцент на то, чего хочет пациент (см. ниже).

Возможности лечения

После постановки проблем в диагностическом листе в порядке важности мы переходим к следующему этапу планирования лече­ния, т.е. к перечислению возможностей лечения каждой из проб­лем, начиная с самой важной. На данном этапе каждая проблема рассматривается в отдельности, и для нее изучается общий спектр возможностей лечения, как будто бы это единственная проблема пациента. Определение широких возможностей, а не деталей ле­чебных процедур, является главной целью данного этапа. Чем вы­ше сложность ситуации в целом, тем более важна убежденность в том, что ни одна из возможностей не упущена.

Продолжая рассматривать пример F.P., следует уделить внима­ние возможностям лечения данного случая (бокс 7-3). При первом прочтении следует придерживаться логики, а не концентрироваться на деталях, которые будут более подробно описаны в следующих главах.

 

Рис. 7-6. Существует три возможных способа выравнивания кривой Шпее на нижнем зубном ряду: (1) абсолютная интрузия; (2) относительная интрузия, достигаемая посредством предотвращения прорезывания резцов, когда рост обеспечивает вертикальное пространство для прорезывания зу­бов боковой группы; и (3) экструзия зубов боковой группы, что в отсутствие роста приводит к ротации нижней челюсти книзу. Отметим, что разница между пунктами (2) и (3) состоит в том, ротируется ли нижняя челюсть на­зад и книзу, что зависит от того, имеет ли место вертикальный рост ветви нижней челюсти при перемещении зубов.

 

Рассмотрим возможности решения основной проблемы паци­ентки EP. — глубокой резцовой окклюзии и зубоальвеолярного уд­линения верхних и нижних резцов, обусловливающих уменьшение высоты лица. При коррекции глубокой окклюзии будет необходи­мо выровнять окклюзионную кривую Шпее на нижнем зубном ря­ду и скорректировать обратную кривую на верхнем зубном ряду. Для этого существуют три возможности (рис. 7-6):

1) абсолютная интрузия верхних и нижних резцов, перемещающая верхушки их корней ближе к основанию верхней и нижней челюстей соответ­ственно;

2) относительная интрузия резцов, удерживающая их на прежнем месте в ходе роста нижней челюсти и прорезывания зубов боковой группы;

3) экструзия боковых зубов, которая приведет к ротации нижней челюсти книзу и кзади.

Относительная интрузия резцов и экструзия боковых зубов идентичны с точки зрения зуб­ных перемещений. Разница состоит лишь в том, что вертикальный рост ветви нижней челюсти компенсирует увеличение молярной высоты (при этом угол нижнечелюстной плоскости либо сохраня­ется (относительная интрузия) либо увеличивается с вращением нижней челюсти назад и книзу (экструзия)).

В возрасте 17 лет, как у нашей пациентки, вертикальный рост маловероятен, поэтому коррекцию глубокой окклюзии можно про­вести лишь при помощи абсолютной интрузии или экструзии. При этом следует помнить, что при отсутствии роста выравнивание кривой Шпее за счет экструзии боковых зубов вызовет ротацию нижней челюсти книзу и кзади, что лишь увеличит тенденцию ко II классу (рис. 7-7). В данном случае это нежелательно. Таким обра­зом, у данной пациентки коррекцию глубокой окклюзии лучше всего осуществлять за счет интрузии резцов, несмотря на то, что это потребует применения более сложной механики с использованием сегментарных дуг.

 

Рис. 7-7. Существует строгая корреляция между вертикальным положе­нием верхней челюсти и сагиттальным и вертикальным положением ниж­ней челюсти, поскольку нижняя челюсть ротируется назад при ротации вниз (А) и вперед при ротации вверх (В). На сопоставлении на рисун­ке А виден фактический рост пациента, при котором происходит избыточ­ный вертикальный рост верхней челюсти и ротация нижней челюсти назад и книзу. На сопоставлении на рисунке В показано, что произойдет, если верхняя челюсть будет перемещена вверх (при хирургическом вмешательст­ве). В результате избыточного роста верхней челюсти у данного пациента недостаточно выражен подбородок, а вертикальное перемещение верхней челюсти обеспечит коррекцию недоразвития нижней челюсти.

 

Вторая проблема данной пациентки — скученное положение рез­цов, более выраженное на верхнем зубном ряду, чем на нижнем. Для того чтобы определить, достаточно ли в данном случае расшире­ния зубных рядов для устранения скученности или потребуется уда­ление премоляров, нужно посмотреть на положение резцов. У паци­ентки достаточно крупные нос и подбородок, поэтому для улучше­ния профиля лица ей не помешало бы некоторое выступание резцов. С эстетической точки зрения проводить ретракцию резцов в данном случае было бы нежелательным, поскольку это зрительно увеличит нос. Поэтому при лечении с удалением зубов для закрытия экстрак­ционных промежутков потребуется мезиальное смещение моляров. При этом не удастся получить опоры, необходимой для интрузии верхних резцов. Таким образом, в данном случае устранение скучен­ности лучше проводить за счет расширения зубных рядов.

Третья проблема нашей пациентки, тенденция к соотношению по Il классу, была бы решена за счет роста нижней челюсти, однако в ее возрасте это маловероятно. Ортогнатическая хирургия, позво­ляющая сместить нижнюю челюсть вперед, нецелесообразна для коррекции аномалии такой небольшой степени выраженности. (Обратите внимание, что если бы соотношение по II классу было поставлено первым в списке проблем данной пациентки, хирурги­ческая коррекция была бы методом выбора. Это подчеркивает важность правильной расстановки приоритетов в диагностическом ли­сте, поскольку это может отразиться на выборе метода лечения). В этом случае коррекцию данной проблемы лучше всего проводить при помощи эластиков по II классу для некоторого смещения ниж­него зубного ряда кпереди. Однако это приведет к некоторой экс­трузии нижних моляров и ротации нижней челюсти кзади и книзу, поэтому использование эластиков должно быть ограниченным.

Главной на данном этапе планирования лечения является уве­ренность в том, что ни одна реальная возможность не была упуще­на. Всегда легко соблюдать установку, что «эту проблему мы обыч­но решаем...», хотя иногда альтернативный подход был бы лучше, но про него можно забыть, если не будет разумных попыток рас­смотреть все возможные варианты.