Очередность решения проблем диагностического листа
Определение приоритетных ортодонтических проблем пациента является, быть может, наиболее важным этапом всего лечебного планирования. Этот приоритетный список определяет, что является наиболее важным для данного пациента, так что если все проблемы не могут быть решены, то в первую очередь будут решаться наиболее важные проблемы в списке, а менее важные — нет.
Список приоритетных проблем пациента, которого мы приводим для примера в данной главе, приведен в боксе 7-2. Следует отметить, что наиболее важной проблемой в приоритетном списке является проблема, названная наиболее важной пациенткой и ее родителями. Врач не обязан соглашаться с пациентом в том, что является наиболее важным, и ему часто приходится объяснять, почему другие вопросы были поставлены выше, чем основная жалоба пациента. Однако, независимо от приоритетов диагностического листа, необходимо делать акцент на то, чего хочет пациент (см. ниже).
После постановки проблем в диагностическом листе в порядке важности мы переходим к следующему этапу планирования лечения, т.е. к перечислению возможностей лечения каждой из проблем, начиная с самой важной. На данном этапе каждая проблема рассматривается в отдельности, и для нее изучается общий спектр возможностей лечения, как будто бы это единственная проблема пациента. Определение широких возможностей, а не деталей лечебных процедур, является главной целью данного этапа. Чем выше сложность ситуации в целом, тем более важна убежденность в том, что ни одна из возможностей не упущена. Продолжая рассматривать
Рис. 7-6. Существует три возможных способа выравнивания кривой Шпее на нижнем зубном ряду: (1) абсолютная интрузия; (2) относительная интрузия, достигаемая посредством предотвращения прорезывания резцов, когда рост обеспечивает вертикальное пространство для прорезывания зубов боковой группы; и (3) экструзия зубов боковой группы, что в отсутствие роста приводит к ротации нижней челюсти книзу. Отметим, что разница между пунктами (2) и (3) состоит в том, ротируется ли нижняя челюсть назад и книзу, что зависит от того, имеет ли место вертикальный рост ветви нижней челюсти при перемещении зубов.
Рассмотрим возможности решения основной проблемы пациентки EP. — глубокой резцовой окклюзии и зубоальвеолярного удлинения верхних и нижних резцов, обусловливающих уменьшение высоты лица. При коррекции глубокой окклюзии будет необходимо выровнять окклюзионную кривую Шпее на нижнем зубном ряду и скорректировать обратную кривую на верхнем зубном ряду. Для этого существуют три возможности (рис. 7-6): 1) абсолютная интрузия верхних и нижних резцов, перемещающая верхушки их корней ближе к основанию верхней и нижней челюстей соответственно; 2) относительная интрузия резцов, удерживающая их на прежнем месте в ходе роста нижней челюсти и прорезывания зубов боковой группы; 3) экструзия боковых зубов, которая приведет к ротации нижней челюсти книзу и кзади. Относительная интрузия резцов и экструзия боковых зубов идентичны с точки зрения зубных перемещений. Разница состоит лишь в том, что вертикальный рост ветви нижней челюсти компенсирует увеличение молярной высоты (при этом угол нижнечелюстной плоскости либо сохраняется (относительная интрузия) либо увеличивается с вращением нижней челюсти назад и книзу (экструзия)). В возрасте 17 лет, как у нашей пациентки, вертикальный рост маловероятен, поэтому коррекцию глубокой окклюзии можно провести лишь при помощи абсолютной интрузии или экструзии. При этом следует помнить, что при отсутствии роста выравнивание кривой Шпее за счет экструзии боковых зубов вызовет ротацию нижней челюсти книзу и кзади,
Рис. 7-7. Существует строгая корреляция между вертикальным положением верхней челюсти и сагиттальным и вертикальным положением нижней челюсти, поскольку нижняя челюсть ротируется назад при ротации вниз (А) и вперед при ротации вверх (В). На сопоставлении на рисунке А виден фактический рост пациента, при котором происходит избыточный вертикальный рост верхней челюсти и ротация нижней челюсти назад и книзу. На сопоставлении на рисунке В показано, что произойдет, если верхняя челюсть будет перемещена вверх (при хирургическом вмешательстве). В результате избыточного роста верхней челюсти у данного пациента недостаточно выражен подбородок, а вертикальное перемещение верхней челюсти обеспечит коррекцию недоразвития нижней челюсти.
Вторая проблема данной пациентки — скученное положение резцов, более выраженное на верхнем зубном ряду, чем на нижнем. Для того чтобы определить, достаточно ли в данном случае расширения зубных рядов для устранения скученности или потребуется удаление премоляров, нужно посмотреть на положение резцов. У пациентки достаточно крупные нос и подбородок, поэтому для улучшения профиля лица ей не помешало бы некоторое выступание резцов. С эстетической точки зрения проводить ретракцию резцов в данном случае было бы нежелательным, поскольку это зрительно увеличит нос. Поэтому при лечении с удалением зубов для закрытия экстракционных промежутков потребуется мезиальное смещение моляров. При этом не удастся получить опоры, необходимой для интрузии верхних резцов. Таким образом, в данном случае устранение скученности лучше проводить за счет расширения зубных рядов. Третья проблема нашей пациентки, тенденция к соотношению по Il классу, была бы решена за счет роста нижней челюсти, однако в ее возрасте это маловероятно. Ортогнатическая хирургия, позволяющая сместить нижнюю челюсть вперед, нецелесообразна для коррекции аномалии такой небольшой степени выраженности. (Обратите внимание, что если бы соотношение по II классу было поставлено первым в списке проблем данной пациентки, хирургическая коррекция была бы методом выбора. Это подчеркивает важность правильной расстановки приоритетов в диагностическом листе, поскольку это может отразиться на выборе метода лечения). В этом случае коррекцию данной проблемы лучше всего проводить при помощи эластиков по II классу для некоторого смещения нижнего зубного ряда кпереди. Однако это приведет к некоторой экструзии нижних моляров и ротации нижней челюсти кзади и книзу, поэтому использование эластиков должно быть ограниченным. Главной на данном этапе планирования лечения является уверенность в том, что ни одна реальная возможность не была упущена. Всегда легко соблюдать установку, что «эту проблему мы обычно решаем...», хотя иногда альтернативный подход был бы лучше, но про него можно забыть, если не будет разумных попыток рассмотреть все возможные варианты.
|