Факторы оценки возможностей лечения

Для выбора наилучшего метода лечения также необходимо учиты­вать следующие факторы:

Сочетание методов лечения. То, как сочетаются методы лечения различных проблем, наглядно видно, если проблемы пере­числены в таком порядке, как описано выше. Это помогает понять, что нередко за счет решения первоочередной проблемы одним из методов можно решить и другие проблемы, в то время как другие возможные пути решения могут лишь усугубить ситуацию.

При этом необходимо учитывать взаимоотношения вертикаль­ных и горизонтальных изменений положения нижней челюсти (рис. 7-7). Рассмотрим, например, противоположный пример - па­циента с открытым прикусом во фронтальном отделе. Часто результатом данной аномалии является чрезмерное прорезывание зубов боковой группы, и в этом случае смыкание фронтальных зубов по вертикали при помощи межчелюстных эластичных тяг не может быть решением проблемы. Лечение должно быть направлено на интрузию боковых зубов или на замедление их дальнейшего проре­зывания при росте всех остальных элементов (относительная интрузия). Это обеспечит ротацию нижней челюсти вверх, что приве­дет к смыканию фронтальных зубов. Однако такая ротация нижней челюсти вверх будут сопровождаться и ее передней ротацией, что благоприятно для пациента со скелетной аномалией класса II, но нежелательно при аномалиях класса I или класса III.

Еще одним важным фактором оценки взаимодействия различ­ных методов коррекции аномалий, который также следует учиты­вать и в рассматриваемом здесь клиническом случае, является соче­тание протрузии резцов и расширения зубных дуг лечения с удале­нием. Расширение зубных рядов для коррекции скученного поло­жения зубов неизбежно приводит к переднему смещению резцов. Это может иметь эстетические преимущества, как в рассматривае­мом случае. Однако более стабильной является ретракция резцов при лечении с удалением.

Компромисс. При наличии у пациента большого количества проблем не всегда возможно решить их все. И это не зависит от профессиональной подготовки лечащего врача. Может случиться так, что решение одной проблемы не окажет воздействия на другую или только усугубит ее, и ни один план лечения не поможет решить все имеющиеся проблемы. В данной ситуации правильная расста­новка приоритетов играет важную роль.

В широком смысле основными задачами ортодонтического ле­чения являются идеальная окклюзия, идеальная лицевая эстетика и максимальная стабильность результата. Часто невозможно до­стичь всех трех целей. В действительности попытки достичь абсо­лютно идеальной окклюзии (особенно при отказе от удаления зу­бов) могут сказаться на лицевой эстетике и нестабильности результата лечения. Таким же образом, попытка получения наибольшей стабильности результата может потребовать компромисса как ок­клюзии, так и лицевой эстетики, а положение зубов для достиже­ния идеальной лицевой эстетики может привести к менее опти­мальной окклюзии и стабильности.

Одним из способов избежать таких компромиссов является уделение большего внимания одной из задач лечения за счет осталь­ных. В начале XX века Edward Angle, основатель современной ортодонтии, решал данную проблему, концентрируя все внимание на окклюзии и считая, что лицевая эстетика и стабильность отрегули­руются сами собой. Но, к сожалению, этого не происходило. Отго­лоски теории Angle наблюдаются и до сих пор, особенно среди сто­матологов, ратующих за расширение зубных рядов во избежание удалений любой ценой.

Как бы ни была важна зубная окклюзия, она все же не являет­ся важнейшим параметром для всех пациентов. Иногда требуется изменить идеальную окклюзию путем удалений или других дей­ствий для обеспечения приемлемой эстетики и стабильности. Также может быть необходима и корректировка других задач. Врач должен понимать, что у некоторых пациентов для постанов­ки зубов с оптимальной эстетикой может потребоваться постоян­ная фиксация, поскольку зубы в данном положении не стабиль­ны или, с другой стороны, постановка зубов в положение макси­мальной стабильности будет негативно отражаться на лицевой эстетике.

Если различные элементы плана лечения не совместимы, на­ибольшая польза для пациента достигается при обеспечении всех необходимых компромиссов и решении наиболее важных проблем, в то время как менее важные проблемы остаются без решения. Ес­ли невозможно достичь всех трех основных задач ортодонтическо­го лечения, предпочтение должно отдаваться той, которая наиболее важна для пациента. В этом случае требуется принятие тщательно обдуманного решения и участия пациента/родителей в процессе планирования лечения. В случае с нашей пациенткой желательная с эстетической точки зрения протрузия резцов ухудшит стабиль­ность результата лечения.

Соотношение затраты-риск/польза. На заключительном этапе выбора конкретного плана лечения сложность различных ле­чебных процедур в сравнении с их пользой должна рассматривать­ся с практической точки зрения. Сложность должна складываться из риска и затрат пациента (не только в смысле денежных средств, но и сотрудничества, дискомфорта, временного ухудшения состоя­ния и других факторов) и должна быть рассмотрена в соотношении с возможной пользой этих процедур.

Например, для пациента с открытым прикусом во фронтальном отделе ортогнатическая хирургия характеризуется большими затра­тами и риском, чем применение эластиков для экструзии резцов или интрузии боковых зубов. Но если более простая и менее риско­ванная процедура будет приносить меньше реальной пользы паци­енту и хирургическое вмешательство на челюстях будет значитель­но эффективнее, в результате анализа предпочтение должно отда­ваться более сложной процедуре. «Стоит ли это того?» — это во­прос, который требует ответа не только с точки зрения затрат, но и пользы для пациента.

Другие факторы. Перед тем как будет составлен окончатель­ный план лечения, важно учесть все дополнительные факторы, имеющие место в данном конкретном случае. Следует ли сократить время лечения из-за возможного обострения заболеваний пародон-та? Следует ли отсрочить принятие решения, поскольку модель ро­ста пациента не определена? Стоит ли отказаться от применения видимой ортодонтической аппаратуры, поскольку пациент против, даже если это затруднит лечение? Рациональные ответы могут быть получены только при рассмотрении возможностей лечения и дру­гих важных факторов, влияющих на план лечения.

Сочетание различных методов лечения нашей пациентки и воз­можные компромиссы (которые в данном случае невелики) пред­ставлены в боксе 7-4. На этом этапе план лечения готов к обсужде­нию с пациентом/родителями для построения окончательного пла­на (бокс 7-5).

Представление плана лечения пациенту/ родителям: информированное согласие

Еще не так давно врач сам решал, какое лечение будет наилучшим для пациента, не учитывая его желания. Это был своего рода патри­архальный подход: врач, как отец семьи, знает лучше и поэтому сам принимает решения.

Сейчас такой подход не оправдан ни этически, ни легально, ни практически^1-3. С этической точки зрения пациент имеет пра­во сам решать, что с ним будут делать, и все больше и больше па­циентов требуют этого права. Неэтично не информировать паци­ента о существующих альтернативах лечения и результате, кото­рый можно получить при помощи каждого из методов. Современ­ная доктрина информированного согласия сделала этот этичес­кий императив законно обоснованным. По закону врач теперь от­вечает за проблемы, возникшие из-за того, что он недостаточно проинформировал пациента о лечении. Информированное согла­сие получают не только после обсуждения всех рисков лечения. Пациенту также следует рассказать о том, что представляют собой его проблемы, каковы альтернативы их лечения, каковы возмож­ные результаты лечения и что произойдет, если пациент откажет­ся от лечения.

Проблемно-ориентированный подход к диагностике и плани­рованию лечения сам по себе ориентирован на пациента, как этого и требуют современные доктрины⁴. Обсуждение лечения с пациен­том и его родителями должно начинаться с разъяснения существу­ющих проблем. Участие пациента в процессе планирования лече­ния начинается уже с расстановки приоритетов (т.е. какая из проб­лем является более важной для пациента, а какая — менее важной). Вероятно, наиболее важным вопросом, который врач должен за­дать пациенту для получения информированного согласия, являет­ся вопрос: «Как я вижу, самой важной проблемой у Вас является... Вы со мной согласны?» Нередко проблемы, связанные с информи­рованным согласием в ортодонтии, вызваны тем, что изначально ортодонтическое лечение не было направлено на устранение проб­лем, наиболее важных для самого пациента.

Проблемно-ориентированный подход требует поиска возмож­ных путей решения проблем пациента, начиная с самой важной. И именно так должно быть построено обсуждение лечения с паци­ентом (бокс 7-5). В процессе разработки плана лечения врач дол­жен не только учесть все возможные компромиссы, осложнения и практические соображения, но и рассказать о них пациенту. Практически все возможные методы лечения имеют свои преиму­щества и недостатки. Задачей врача здесь является разъяснить па­циенту все преимущества и недостатки лечения, тем самым вовле­кая его в процесс принятия решения.

С практической точки зрения участие пациента в процессе пла­нирования лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, это пере­кладывает часть ответственности на пациента, который сделал вы­бор, зная и понимая все возможные ограничения. В конечном ито­ге, существующая у пациента аномалия — это проблема самого па­циента, а не врача. Пациент, понимающий, что это его проблема и ему необходимо ее решить, лучше сотрудничает с врачом и помо­гает ему в лечении, чем тот, который считает, что все это дело само­го врача.

Некоторые специфические ситуации особенно требуют вза­имодействия врача и пациента и участия пациента в выборе окон­чательного плана лечения. Это такие ситуации, как выбор между расширением зубного ряда или лечением с удалением зубов для ус­транения скученности. С самого начала ортодонты спорили, пере­вешивают ли преимущества лечения с удалением зубов его недо­статки. Поэтому, безусловно, очень важно разъяснить пациенту все «за» и «против» лечения с удалением и без перед тем, как при­нять окончательное решение. Одним из вариантов также будет на­чать лечение с консервативного подхода и оценить реакцию на ле­чение вместо того, чтобы изначально сделать необратимое — уда­лить зубы⁵. У нашей пациентки, пример которой мы приводим в этом разделе, этот вопрос также будет важной частью беседы с ней и ее родителями.

Второй частой проблемой, требующей участия пациента в вы­боре метода лечения, является аномалия окклюзии класса II у ре­бенка доподросткового возраста. Здесь следует обсудить с родите­лями пациента два вопроса:

1) есть ли смысл начинать раннее лече­ние или лучше подождать до подросткового возраста и

2) если бы­ло выбрано раннее лечение, то каким оно будет.

Успешный резуль­тат можно получить как при раннем лечении, так и при лечении в подростковом возрасте. Современные данные, описанные далее в этом разделе и более детально — в главе 8, говорят о том, что эф­фект раннего лечения в некоторых случаях может быть неполным, однако оно имеет ряд преимуществ, таких как снижение риска травмы выступающих вперед резцов, улучшение психосоциального и скелетного развития пациента. К недостаткам раннего лечения относятся увеличение длительности лечения и более высокие тре­бования к сотрудничеству, что также следует принимать во внима­ние. Это влияет как на выбор того, следует ли начать лечение сей­час или лучше подождать, так и на выбор лечебного аппарата в слу­чае, если принято решение о раннем лечении. Нет смысла настаи­вать на лечении с использованием внеротовой тяги или функционального аппарата, если ребенок отказывается его носить. Эти ап­параты хотя и не оказывают одинакового действия, но оно скорее схожее, чем различное, поэтому если ребенок отказывается носить один аппарат, а соглашается носить другой, лучше выбрать тот ап­парат, который больше нравится пациенту.

Третьим частым вопросом, требующим обсуждения с пациен­том и его родителями, является лечение скелетной аномалии. Будет ли при этом достаточно только ортодонтической коррекции или потребуется ортогнатическая хирургия? В некоторых случаях это зависит от того, возможно ли будет сохранить нормальную функ­цию при смещении резцов для компенсации челюстного несоот­ветствия. Однако чаще всего это вопрос эстетики. Внешний вид ли­ца, безусловно, улучшится при хирургической коррекции челюст­ных несоответствий. Однако здесь следует решить, стоит ли это улучшение дополнительного риска, стоимости и тяжести хирурги­ческого вмешательства? Это может решить только пациент и его родители.

Возможность компьютерного прогнозирования результата ле­чения облегчила процесс общения с пациентом, поскольку благо­даря этому стало возможным наглядно показать пациенту, как из­менится его лицо после того или иного метода лечения. Это важно не только при выборе между ортогнатическим лечением или ортодонтическим камуфляжем, но и при выборе лечения с удалением или без. Одна фотография стоит тысячи слов (рис. 7-8). Полезным средством общения с пациентами также являются видеопрограммы предсказания результата лечения⁴· ⁶· ⁷. Эти программы дают наибо­лее точный результат у нерастущих пациентов, хотя и они будут по­лезны и у детей и подростков, поскольку помогут их родителям по­нять, в каком направлении будут происходить изменения. Эти ви­деометоды описаны далее.

Рис. 7-8. Пациентка F.P., возраст 16 лет 1 1 мес., компьютерное планиро­вание изменений лица при использовании различных методов лечения. А -изначальный профиль лица пациентки. В — лечение без удаления с интру­зией резцов. С — лечение с удалением премоляров. D — хирургическое вы­движение нижней челюсти. Такое компьютерное планирование наиболее достоверно у нерастущих пациентов. Оно помогает пациенту понять влия­ние различных методов лечения на эстетику лица. Сравните компьютерное планирование (в данном случае рис. В) с фактическим результатом лечения (см. рис. 7-3, цв. вкл.). (Для компьютерного планирования использовалась программа Dentofacial Planner.)

Некоторые полагают, что вовлечение пациентов/родителей в процесс планирования лечения возлагает на них ответственность принятия решения. Безусловно, это не так. Задачей врача является четко разъяснить пациенту/родителям все возможности лечения и обсудить с ними выбор плана лечения. В обязанности врача не входит делать все, чего хочет пациент. Так же как и пациент вправе приять или отказаться от предлагаемого лечения, так и врач может отказаться делать то, что, по его мнению, не будет наилучшим для пациента.

Пациентка, описываемая в данном разделе, и ее родители поня­ли важность глубокой окклюзии и согласились, что в их случае рас­ширение зубных рядов более приемлемо, чем удаление премоляров, даже если это негативно отразится на долгосрочной стабиль­ности результата лечения. Пациентка согласилась на удаление премоляров и даже ортогнатическую хирургию в случае, если реакция на консервативное лечение будет неадекватной. Они также были осведомлены о рисках лечения (бокс 7-6), в их случае это были ре­зорбция корней зубов (особенно верхних резцов) и возможность повреждения зубов при неадекватной гигиене. В результате было получено информированное согласие (бокс 7-7).

Подробный план лечения: выбор ортодонтической аппаратуры, механотерапия

После утверждения концепции лечения (например, коррекция класса II за счет модификации роста при помощи функционально­го аппарата или интрузия резцов и расширение зубных рядов, как в описываемом здесь случае) и получения информированного со­гласия приступаем к последнему этапу планирования лечения -спецификации метода лечения, ортодонтической механотерапии (например, использование бионатора с выдвижением нижней че­люсти на 4 мм, покрытием нижних резцов, свободой прорезывания нижних боковых зубов и ограничением прорезывания верхних).

Детальный план лечения нашей пациентки показан в боксе 7-7. Обратите внимание, что детальный план лечения логично вытекает из концепции лечения. При выборе механотерапии следует руковод­ствоваться двумя основными критериями: эффективность достиже­ния желаемого результата и скорость достижения результата. Резуль­тат лечения этой пациентки представлен на рисунках 7-1—7-4.

Такая детализация плана лечения совершенно необходима, по­скольку существует много способов достижения одной и той же це­ли (например, расширение зубного ряда можно получить при помощи пластинки с винтом или небной дугой для расширения), и врач должен взвесить эффективность каждого из них и сделать выбор.

Основные ошибки в ортодонтии совершаются, когда врач сна­чала думает о том, какой аппарат использовать, а не о том, какие за­дачи он должен выполнить. Всегда следует вначале решить, что должно быть сделано, а только затем, как это должно быть сделано. Никак не наоборот.

Основные вопросы планирования ортодонтического лечения

Для правильного планирования ортодонтического лечения следует ответить на следующие вопросы: 1) какое лечение необходимо? 2) кто должен проводить лечение? и 3) когда лучше всего проводить лечение? Ответы на эти вопросы следует получить в первую оче­редь, так как они определяют весь процесс планирования.