Сроки лечения

Вопросы о сроках ортодонтического лечения почти полностью сво­дятся к вопросу о том, начинать ли лечение ребенка с выраженной аномалией окклюзии в период прикуса молочных зубов, в период смешанного прикуса или подождать до подросткового всплеска ро­ста и прорезывания постоянных зубов.

Большинство пациентов проходят лечение в один этап в период раннего подросткового возраста (поздний смешанный — ранний постоянный прикус). Лечение длится в среднем около 24 мес. Есть ряд причин, обосновывающих такой выбор. Во-первых, ребенок в этом возрасте уже имеет собственную мотивацию к лечению, что также отражается на его кооперации с врачом по поводу ношения аппарата и гигиены полости рта, но в то же время он остается зави­симым от взрослых. Во-вторых, в этот период наблюдается под­ростковый всплеск роста, что обеспечивает достаточную коррек­цию сагиттальных и вертикальных челюстных соотношений. Все зубы, включая вторые моляры, по завершении лечения принимают окончательное положение, которое не будет меняться в дальней­шем, так как процесс роста пациента уже пойдет на спад. В треть­их, относительно небольшая продолжительность лечения нормаль­но переносится пациентом и его родителями. В большинстве случа­ев удается получить оптимальный результат.

Однако стабильность результатов такого традиционного лече­ния довольно вариабельна. Несмотря на это, такой подход к одноэтапному лечению в раннем подростковом возрасте считается «зо­лотым стандартом» современной ортодонтии. Чтобы быть оправ­данным, раннее или двухэтапное лечение, требующее больших вре­менных и денежных затрат, должно иметь совершенно четкие эсте­тические и функциональные преимущества, обеспечивать нор­мальное развитие и здоровье зубов и полости рта. Изменение сро­ков лечения должно быть основано на конкретных клинических данных, подтверждающих успех и целесообразность раннего нача­ла лечения, а не на общем принципе «чем раньше, тем лучше» и на том, что пациент пришел к врачу именно в это время. Далее будет представлен обзор преимуществ и недостатков раннего и позднего начала ортодонтического лечения.

Преимуществом ортодонтического лечения в период прикуса молочных зубов является быстрое изменение скелетных и зубоальвеолярных структур, поскольку пациент активно растет и в этот пе­риод приложение даже слабых биомеханических сил дает хороший эффект. В дошкольном возрасте довольно быстро достигается кор­рекция скелетных соотношений, особенно класса II. Однако, к со­жалению, продолжающийся после окончания лечения рост паци­ента может привести к быстрому рецидиву аномалии, что значи­тельно удлиняет сроки лечения. К тому же в этом возрасте поведе­ние ребенка может быть непредсказуемым как в стоматологичес­ком кресле, так и в период между посещениями, и доставить нема­ло проблем врачу и родителям. Чтобы лечение в этом возрасте бы­ло оправданным, оно должно иметь сильный и долгосрочный эф­фект. В этот период целесообразно проводить только то лечение, которое имело бы выраженный стойкий эстетический и функцио­нальный эффект или было бы связано с ограниченной коррекцией аномалий развития зубов.

Родители редко приводят своих детей к ортодонту в период при­куса молочных зубов. Однако с прорезыванием постоянных резцов аномалия становится более заметной, что заставляет родителей об­ратиться к врачу. В период раннего смешанного прикуса встает во­прос, целесообразно ли проводить лечение сейчас, зная о большой вероятности того, что позднее, в период прикуса постоянных зубов, потребуется второй этап лечения. Такое двухэтапное лечение более продолжительно и дорогостояще.

Без сомнения, многие дети нуждаются в ортодонтическом ле­чении в период смешанного прикуса. Некоторые аномалии разви­тия зубов легче исправить в этом возрасте, чем позднее. Устране­ние факторов, мешающих нормальному движению нижней челю­сти, имеет функциональные преимущества. Устранение протрузии резцов при аномалии класса II снижает риск их травмирова­ния. Девочки развиваются быстрее, чем мальчики, поэтому следу­ет учитывать, что к моменту прорезывания премоляров рост у де­вочек уже может быть недостаточен для адекватной коррекции аномалии.

С другой стороны, при ранней модификации роста велика веро­ятность рецидива аномалии в период подросткового всплеска рос­та, поэтому такое раннее лечение не имеет практически никакого психосоциального эффекта. Раннее лечение скелетных аномалий показано только при их большой выраженности или быстром прогрессировании (например, при травматическом анкилозе). Однако оправдать раннее лечение обычной аномалии класса II довольно сложно, поскольку результаты клинических исследований показа­ли, что двух- и одноэтапное лечение имеет практически одинако­вые результаты (см. обзор современной литературы в главе 8).

Является ли расширение зубного ряда более эффективным в пе­риод смешанного прикуса, вопрос спорный. Пока нет однозначных данных, подтверждающих или опровергающих это утверждение. Вопрос не в том, можно ли проводить расширение зубных рядов в этом возрасте — понятно, что можно, — а в том, есть ли какие-ли­бо долгосрочные преимущества такого подхода. К сожалению, что­бы получить четкий ответ на этот вопрос, требуется время. С полу­чением новых данных, вероятно, можно будет определить более уз­кие показания к проведению раннего лечения и двухэтапное лече­ние будет проводиться лишь в определенных случаях.

Сроки ортодонтического лечения у взрослых, как ни странно, также требуют тщательного планирования — не из соображений ро­ста, как у детей, а потому, что оно должно быть скоординировано с другим стоматологическим лечением.

Далее будет представлено планирование лечения дошкольни­ков, детей доподросткового возраста, подростков и взрослых. При планировании лечения детей акцент будет ставиться на опре­деление показаний к раннему лечению.

Планирование ортодонтического лечения дошкольников (прикус молочных зубов)

Тот же диагностический процесс, что и для всех остальных пациен­тов, применяется и у детей с молочным прикусом: необходима аде­кватная база данных для составления диагностического листа. Без труда может быть использован метод сортировки, описанный вы­ше. Очень важно направлять ребенка с подозрением на синдромное заболевание к специалистам для проведения соответствующих ис­следований.

Систематическое описание аномалий окклюзии молочных зу­бов состоит из пяти этапов, так же как и для других аномалий, а комментарии в данном и следующих разделах этой главы распо­ложены в последовательности, предложенной Ackerman—Proffit. Расположение и симметрия в рамках зубного ряда рассматривают­ся в первую очередь, а затем оценивается влияние окклюзии на ли­цевую эстетику, после чего формулируются проблемы окклюзии и челюстных соотношений в трех плоскостях пространства.