Тромболитическая терапия

Является главным патогенетическим методом лечения ИМ с зубцом Q. Особенно эффективен ранний тромболизис - проведенный в первые 3 часа с момента возникновения анги­нозного приступа, особенно в течение первого часа. Время от момента госпитализации до начала тромболитической тера­пии (при отсутствии противопоказаний) не должно превы­шать 30 минут. Применение тромболитиков не эффективно при продолжительности заболевания 1 2 часов и более.

Проведение тромболитической терапии ограничено многи­ми противопоказаниями.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

• желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

• геморрагический диатез;

• геморрагический инсульт в анамнезе;

• ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

• недавняя (в предшествующие 3 недели) внутричерепная травма или

хирургическое вмешательство;

• расслаивающая аневризма аорты;

• тяжелая неконтролируемая АГ;

• отсутствие сознания.

Многочисленные относительные противопоказания к про­ведению тромболизиса не исключают возможность его приме­нения в случае высокого риска летального исхода от ИМ, в качестве определенного шанса спасения больного.

Современные тромболитические препараты являются ак­тиваторами эндогенного плазминогена, который превраща­ется в плазмин, вызывая лизис фибрина и разрушение тромба.

• Стрептокиназа - вводится внутривенно капельно в до­зе 1,5 млн ME в 100 мл физиологического раствора в течение 30 - 60 минут. Перед началом инфузии и после ее окончания больному вводят внутривенно струйно 60 - 90 мг преднизало­на для предупреждения возможных аллергических реакций.

• Урокиназа - вводится внутривенно струйно в дозе 2 млн ME в физиологическом растворе.

• Алтеплаза (актилизе) или тенектеплаза - являются тканевыми активаторами плазминогена (ТАП), отличаются высокой эффективностью и отсутствием аллергических реак­ций. Алтеплазу вводят внутривенно в дозе 100 мг (болюсно в дозе 15 мг, затем инфузионно 50 мг в течение 30 мин и 35 мг - в течение 60 мин). Тенектеплаза вводится однократно болюсно в дозе 30 - 50 мг.

Клиническими критериями эффективности тромболитической терапии являются:

• исчезновение боли, улучшение общего состояния;

• быстрое снижение повышенного сегмента ST на 50% и более от исходного уровня;

• значительный резкий подъем уровня MB- фракции КФК в сыворотке крови, связанный с эффективной реканализаци-ей коронарной артерии и вымыванием ферментов в общий кровоток.

Возможные осложнения: кровотечения, в том числе геморрагический инсульт (в 0,5 - 1,0% случаев). При возникно­вении кровотечений назначаются ингибиторы фибринолиза:

• - аминокапроновая кислота- 100 мл 5% раствора вну­тривенно капельно в течение 30 минут, при необходимости инфузию можно продолжить со скоростью 1 г/час до останов­ки кровотечения;

• трасилол (контрикал) внутривенно капельно;

• свежезамороженная плазма;

• тромбоцитарная масса.

Для предупреждения повторной окклюзии коронарной ар­терии после проведения тромболизиса показано применение антитромбоцитарных препаратов.

Альтернативой внутривенному введению тромболитиков является интракоронарное селективное введение тромболити­ков в случае выполнения экстренной КАГ (в течение 6 часов от начала болезни) или проведение баллонной коронарной ангиопластики с имплантацией стентов.