Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином при на­личии противопоказаний к тромболитической терапии или на фоне тромболизиса с целью предупреждения прогрессирова-ния атеротромбоза, профилактики внутрисердечного и веноз­ного тромбоза и последующих тромбоэмболических осложне­ний, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне. Одновременно с гепарином с первого дня заболевания назна­чают дезагреганты - ацетилсалициловую кислоту (аспирин, аспирин кардио, тромбо АСС) в дозе 100 мг I раз в сутки. Чаще используют кирдиомагнил (75 и 150 мг ацетилсалициловой кислоты), в меньшей степени раздражаю­щий желудок из-за содержания гидрооксида магния. При на­личии противопоказаний к применению аспирина применяют клопидогрел в суточной дозе 75 мг.

Высокомолекулярный (нефракционированный) гепарин вводится внутривенно - вначале болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем в течение 1 - 2 суток капельно со средней скоростью 1000 ЕД/кг в час или 12-18 ЕД/кг массы тела в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно составлять 50 - 70 сек (в 1,5 - 2,5 раза больше нормы). Определение времени сверты­вания крови в качестве контрольного теста в настоящее вре­мя не используется. При стабилизации состояния больного пе­реходят на подкожное (в брюшную стенку) введение гепари­на по 2500 - 5 000 ЕД 4 раза в сутки до 7 дней.

На фоне применения гепарина возможны геморрагические осложнения и аллергические реакции. При передозировке ге­парина назначают протаминсульфат внутривенно капельно из расчета I мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина.

В последние годы чаще используются низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, особенно при инфарктах без зубца Q, в связи с их большей биодоступностью, редким раз­витием побочных эффектов, упрощенным способом введения (1-2 раза в сутки) и отсутствием необходимости постоянного контроля АЧТВ. К низкомолекулярным гепаринам относится эноксапарин натрия (клексан), который вводят подкожно по 100 МЕ/кг или 1 мг/кг массы тела (0,6 - 0,8 мл) каждые 12 часов до 7 суток. Другим распространенным препаратом яв­ляется надропарин кальция (фраксипарин), который вводят вначале внутривенно струйно в дозе 86 МЕ/кг (0,6 - 0,8 мл), а затем подкожно в той же дозе каждые 12 часов до 7 суток.

Низкомолекулярные гепарины не рекомендуется назна­чать пациентам старше 75 лет и больным с почечной недоста­точностью.

По окончании курса лечения гепарином или низкомолеку-лярными гепаринами больные ИМ продолжают прием аце­тилсалициловой кислоты (100 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки) длительно (в течение всей жизни).

При наличии противопоказаний к применению или непе­реносимости дезагрегантов, а так же в случае необходимости длительной антикоагулянтной терапии (тромбоз левого желу­дочка, постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбо­эмболии в анамнезе. ХСН с фракцией выброса менее 30%) назначают непрямой антикоагулянт варфарин с поддержани­ем MHO в пределах 2,0 - 3,0.