Дифференциальный диагноз. Раннее правильное распознание ИМ имеет большое значение, так как судьба больного решается нередко в первые часы заболевания

Раннее правильное распознание ИМ имеет большое значение, так как судьба больного решается нередко в первые часы заболевания. Чаще диагностика заболевания не вызывает больших затруднений. Однако нередко необходимо быстрое проведение дифференциального диагноза, так как сильные, продолжительные боли за грудиной в прекардиальной области, в эпигастрии наблюдаются при других заболеваниях.

 

Прежде всего, надо дифференцировать затяжной приступ стенокардии от ИМ. Разница между ними состоит в продолжительности болей (приступ - при стенокардии, Status anginosus при ИМ). При стенокардии больной боится шевельнуться, он замирает, так как наименьшее движение усиливает боль. При ИМ боль настолько терзающая, что больной возбужден, не находит себе места, иногда мечется. Нитроглицерин снимает боль при стенокардии и мало влияет на ее интенсивность при ИМ. При стенокардии редко наблюдается незначительная тахикардия, при ИМ может быть выраженная тахикардия, АД вначале может повыситься как при стенокардии, так и при ИМ, однако при ИМ возникает его снижение вплоть до коллапса. Большую роль в ранней диагностике играет определение ферментов, в особенности тропонинов КФК и МВ КФК, а также миоглобина, содержание которых в сыворотке крови, а миоглобина в моче повышается уже в первые часы. Большое значение имеет ЭКГ-диагностика, которая проводится в динамике.

Сильные боли в области сердца могут возникать при межреберной невралгии, при расслаивающей аневризме аорты, при перикардите, при тромбоэмболии легочной артерии, при остром панкреатите, при перфоративной язве желудка или 12-перстной кишки, при спонтанном левостороннем пневмотораксе, при диафрагмальной грыже. При межреберной невралгии боль резко усиливается при пальпации по ходу межреберий, не сопровождается характерными для ИМ изменениями ЭКГ и уровня ферментов.

При расслаивающей аневризме аорты боливозникают внезапно,неносят нарастающего характера. Боли постоянные, а не волнообразные, как при ИМ. Боли могут носить мигрирующий характер, распространяться в спину, спускаться книзу, в брюшную полость, АД чаще вначале повышено, однако быстро отмечается резкое его снижение, вплоть до коллапса. Гиперферментемия не возникает. На ЭКГ типичных инфарктных изменений не обнаруживается. Вскоре обнаруживается анемия.

Сухой перикардит может возникнуть в любом возрасте. Его возникновение связано с какой-либо инфекцией, отличающей особенностью перикардита является возможное повышение температуры в самом начале заболевания, в то время как при ИМ повышение температуры происходит лишь в конце первых суток или на вторые сутки. Высокая температура не присуща ИМ, но может отмечаться при перикардите. Шум трения перикарда при перикардите выслушивается в первые часы заболевания, он может быть разной интенсивности, иногда он очень грубый. При ИМ шум трения перикарда может выслушиваться в конце первых или на вторые сутки заболевания, причем он очень нежный и быстро исчезает. На ЭКГ при перикардите можно обнаружить монофазную кривую, однако отсутствует патологический зубец Q или QS. Кроме того, изменения на ЭКГ при перикардите, в отличие от ИМ конкордантны.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) боль возникает остро, внезапно. Нет характерной для ИМ иррадиации болей. Боль в грудной клетке сочетается с внезапным возникновением одышки. При аускультации сердца определяется акцент II-го тона над легочной артерией. Артериальное давление, как и при ИМ, снижается. Гиперферментемия отсутствует, кроме повышения легочного изофермента ЛДГ₃. На ЭКГ регистрируется наличие острого, подострого легочного сердца (S₁, avL, V₅, V₆, Q_III, R_III, V₁, V₂), негат. Т_ш, avF, P_III, avF (P-Pulmonale), а также блокада правой ножки пучка Гиса. В диагностике ТЭЛА определенную роль может играть выявление возможного источника заноса эмбола в легочную артерию (тромбофлебит вен нижних конечностей, малого таза и прочее).

При левостороннем пневмотораксе также внезапно возникаютболее интенсивные боли в левой половине грудной клетки, одышка, которая может сопровождаться падением АД. Тщательное обследование легких позволяет обнаружить тимпанический перкуторный звук над левой половиной грудной клетки и ослабленное дыхание, а чаще отсутствие дыхательного шума. На ЭКГ - признаки острого легочного сердца. Рентгенологически обнаруживается газ в плевральной полости. Активность ферментов КФК, ЛДГ, миоглобина не изменена.

При прободной язве желудка или 12-перстной кишки возникают сильные "кинжальные" боли в эпигастральной области, резкое напряжение мышц передней стенки живота - "доскообразный живот", исчезновение печеночной тупости.

Сильные боли в эпигастральной области, в левом подреберье и в прекардиальной области могут возникнуть при остром панкреатите. При остром панкреатите боль возрастает постепенно, она не волнообразна. При нем не отмечается иррадиации болей в левую руку. Нередко боли носят опоясывающий характер. Боль часто сопровождается повторной рвотой, метеоризмом. Повышения КФК, тропонинов, миоглобина, ЛДГ не наблюдается, но обнаруживается повышение в крови концентрации ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина, липазы). На ЭКГ чаще не обнаруживаются типичные для ИМ изменения, хотя в ряде случаев при остром панкреатите наблюдается инфарктноподобная кривая из-за возникновения очагов некроза, которые развились в результате панкреатической гиперферментемии и интоксикации. Дифференциальный диагноз в таких случаях чрезвычайно затруднен и требует тщательного анализа всех клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Надо также помнить и о том, что ИМ может быть не только одной из форм ИБС, но может быть осложнением целого ряда заболеваний: инфекционного эндокардита, узелкового периартериита, эритремии и др.

Необходима дифференциальная диагностика и внутри самого диагноза ИМ. Так, при мелкоочаговом ИМ наблюдается та же клиническая картина, но менее выраженная. Боли менее интенсивные и продолжительные. Возможно снижение АД, но незначительное. Сердечная недостаточность или не возникает, или она развивается у больных преклонного возраста на фоне выраженного атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза. Повышение температуры кратковременно, до уровня умеренного субфебрилитета. На электрокардиограмме отсутствуют изменения комплекса QRS. Лабораторные показатели слабо выражены. Редко возникают тяжелые осложнения в виде сложных нарушений ритма, кардиальной астмы, шока. Эти осложнения могут возникать при повторных мелкоочаговых ИМ.

Течение

Обычно различают три периода заболевания: острый, подострый, период рубцевания (формирование постинфарктного кардиосклероза). Некоторые ученые выделяют, кроме острого, еще острейший период, охватывающий первые два дня, на протяжении которых в большинстве случаев решается судьба больного. Именно в эти дни чаще всего возникают смертельные осложнения.

Течение ИМ отличается большим разнообразием. Так, возможен бессимптомный вариант, характеризующийся отсутствием клинических симптомов заболевания и обнаруживается случайно при ЭКГ-исследовании. Тяжело протекает рецидивирующий ИМ, если в период с 3 по 28 дни от начала болезни возникают новые очаги некроза. У некоторых больных наблюдаются несколько рецидивов, которые зачастую приводят к расширению зоны некроза, затяжному течению болезни.

Более тяжело протекают повторные ИМ.

О повторном ИМ говорят тогда, если он возникает после 28 дня заболевания. При его диагностике возникают трудности в трактовке ЭКГ-кривой, так как новые изменения наслаиваются и искажают ЭКГ-изменения, которые остались после предшествующего ИМ. Большую роль в диагностике в таких случаях играет правильная оценка клинических симптомов, лабораторная диагностика и тщательный анализ изменений ЭКГ сравнительно с предшествующими ЭКГ- кривыми. Повторные ИМ протекают более тяжело, дают более высокую летальность.