Дневные» транквилизаторы

ü Мезапам (Рудотель)

ü Грандаксин (Тофизопам)

ü Мебикар

ü Афобазол – не бензидиазепиновый. Мембранный модулятор ГАМК-реуепторного комплекса – приближает к физиологической норме – максимально физиологический механизм. Обладает мембранопродуктивными совйствами. Не вызывает ни привыкание, ни вялости и сонливости.

Противопоказания

o Миастения

o Заболевания печени и почек

o Водителям и лицам, выполняющим точные виды деятельности

o Алкоголь совместно

o Беременность – I триместр

Психостимуляторы

Это средства, усиливающие умственную и физическую работоспособность, устраняющие усталость, ускоряющие процессы мышления, и укорачивающие потребность во сне.

Их действие проявляется и как у больных лиц, так и у здоровых.

Классификация

· Производные пурина (ксантина): Кофеин

· Производные фенилалкиламина: Фенамин (Амфитамин) – как препарат сравнения

· Производные сиднонимина: Сиднокарб, Сиднофен

· Про.адамантана: Ладастен

Кофеин

Производное пурина (ксантина) – триметил-ксантин, 3 метильных группировки. Есть 2 метил ксантин – Эуфиллин (выраженный спазмолитик, есть диуретические свойства, расслабление гладких мышц).

Является алколоидом (листья чая, семена кофе, какао, орехи колы).

Кофеин – псианалептик, т.е. является и психостимулятором и аналептиком.

Локализация действия:

· Кора ГМ

· Продолговатый мозг (ДЦ; СДЦ) – аналептик, нужны более высокие дозы. Действует в условиях угнетения

· Спинной мозг – облегчает нейронную передачу возбуждения

Механизм действия:

o Большие дозы: снижение фермента ФДЭ – повышение внутриклеточного цАМФ

o Терапевтические дозы:

Нейрохимический механизм – угнетение аденозиновых (А-рецепторов) в ЦНС и на периферии

Фармакологические эффекты:

ü Повышение умственной и физической работоспособности

ü Действие кофеина на ССС зависит от ряда факторов – дозы, локализации сосудистой области, от типа (прямое или центральное), и от исходного состояния функций (сосуда, нейрона ДЦ и т.д.)

ü Расширение сосудов скелетных мышц, сердца, почек – тонус зависит от вида регуляции

ü Суживает сосуды кожи, слизистой, органов брюшной полости – тонус регулируется СДЦ

ü Тонизирование мозговых сосудов – приведение их функции в норму, когда их функция снижена. Уменьшает давление черепно-мозговой жидкости

ü Повышение АД при гипотонии – зависит от исходного тонуса

ü Увеличение силы и частоты СС (прямое действие на сердце)

ü Увеличение диуреза – расширение сосудов почек, увеличение клубочковой фильтрации

ü Стимуляция ДЦ и СДЦ – аналептический эффект (повышение функции жизненно важных центров)

ü Снижается агрегация тромбоцитов

ü Повышение секреции желез желудка

ü Расслабление бронхов

ü Повышение основного обмена – гликогенолиз, липолиз

Показания к применению:

1. Астения – уменьшение физической работоспособности, сонливость

2. Мигрень – головная боль связана с пульсирующими колебаниями мозговых сосудов

3. Энурез – ночное недержание мочи

4. Инфекционные и другие заболевания со сниженной функцией ЦНС, дыхательной и ССС

5. Острое отравление алкоголем

Фенамин (Амфетамин)

Бензольное кольцо с радикалом, в 3 и4 положении ничего нет. Похоже на катехоламин, но нет 2-х ОН групп в 3 и 4 положении.

Нейрохимический механизм действия (похож на Эфедрин):

· Повышение высвобождения НА и ДА

· Ингибирует МАО

· Ингибирует ОНЗ (обратный нейрональный захват) ДА и НА

· Стимулирует рецепторы

· Постепенное истощение запасов в депо катехоламинов

· Обладает периферической адреномиметической активностью

· Анорексигенное действие (отсутствие аппетита)

· Вызывает мощную лекарственную зависимость (поэтому сейчас его не применяют)

Сиднокарб – отличие от Фенамина

§ Нет выраженного периферического адреномиметического действия, эйфории и пристрастия

§ Нет патологических реакций со стороны ССС – тахикардии и повышения АД

§ Сильнее действует на АДЭ, чем на ДА структуры мозга

§ Стимулирующее действие – постепенно развивается, длительно сохраняется

Если сравнить Сиднокарб с Сиднофеном, то:

o Слабее

o Есть антидеприссивный эффект

o При астенодепрессивных состояниях

o Применяют при: нарколепсия (патологическая сонливость), повышенная утомляемость, энцефалиты (сопровождаются сонливостью и вялостью), энурез

Ограничение применения: быстро и полностью расходуются резервный возможности организма, опасно систематическое подстегивание (следствие: упадок сил, истощение нервной деятельности, бессонница) – даже после однократного применения необходим полноценный отдых для компенсации сил организма.

Ладостен – 2 раза/сут (до 16.00)

~ Повышает синтез, высвобождение дофамина, блок его ОНЗ (в небольшой степени)

~ Улучшение, нарушенной стрессом, ГАМК-рецепции

~ Психостимулирцющий

~ Анксиолитический

~ Иммуностимулирующий

~ Автопротекторный – антгипоксант

Особенности:

Ø не развивается гиперстимуляция (бессонница, тревога)

Ø нет последействия в виде истощения функциональных возможностей организма

Ø эффект с первых приемов препарата

Ø показания: астения (стресс, переутомление, ИЗ, ИС и т.д.)

Ø не обладает поведенческой токсичностью

Ø нет привыкания, ЛЗ

Антидепрессанты

Депрессия – подавленное, угнетенное состояние. Психопатологическое состояние в виде стойкого изменения настроения (подавленное настроении, изменение двигательной активности + соматические и вегетативные расстройства).

Почему больной с депрессией общепринятым методом лечения не поддается. Ответ:

В развитии депрессии играет роль:

v нарушается состояние серотонинергической системы в первую очередь, ДА и АДЭ систем в ЦНС

v снижение уровня серотонина в нейронах коры ГМ

этапы синаптической передачи:

· энзиматические превращения медиаторов

· нейрональный захват едиаторов

Классификация:

1. Ингибиторы МАО:

~ необратимо и неизбирательно ингибируют МАО-А и МАО-В

Ниаламид (Нуредал)

~ обратимо и избирательно ингибируют МАО-А

Моклобемид (Аурорикс)

Пирлиндол (Пиразидол) – смешанного действия

2. Ингибиторы нейронального захвата:

~ Неизбирательного действия – Сер + НА – Имипрамин (Мелипрамин, Имизин), Амитриптилин, Азафен

~ Избирательного действия

Сер – Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Золофт), Тразодон

НА – Мапротилин (Людиамин)

Ингибиторы обратного захвата

Блок обратного нейронального захвата МА à Их накопление в синаптической щели à Эффект – через 1-2 недели

Классификация по влиянию на ЦНС:

1. Тимоаналептики, тимоэретики (+ психостимулирующее действие) – при астено-депрессивном синдроме применять

Ниаламид

Моклобемид

Флуоксетин

Имипрамин (+ сед.)

2. Тимолептики (+ седативное действие) – тревожно-депрессивный синдром

Амитриптилин

Тразодон

Азофен

3. Сбалансированные – оказывают моделирующее действие ЦНС

Мапротилин

Сертралин

Пиразидол

Лекция №14

Антидепрессанты

(продолжение)

Ниаламид – ингибитор МАО

· Производное гидразида изоникотиновой кислоты – ГИНК

· Устраняет боль при стенокардии, НТН (невралгия тройничного нерва)

· Эффект – через 7-14 дней

· + психостимулирующее действие

· Ингибирование микросомальных ферментов печени - увеличивается токсическое действие препаратов, назначенных параллельно

Побочные эффекты:

· Беспокойство, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула, гепатотоксичность, снижение АД

· «сырный криз» диета – исключить продукты, содержащие тирамин (сыр, брынза, копчености, сливки, красное вино, пиво и др.)

Избирательные ингибиторы МАО-А:

· Сохраняется действие МАО-В –

· Нет тираминовых побочных эффектов, М-ХБ и а-АБ, менее токсичные

Трициклические АД

Характерно:

· Антигистаминное и обезболивающее действие

Побочные эффекты:

· М-ХБ и а-АБ действие

· Кардиотоксическое действие (аритмии)

· Снижение либидо, импотенция

· Повышение аппетита и массы тела (Имизин)

Азафен

· Слабее амитриптилина

· Нет М-ХЛ действия (подходит пожилым)

· + седация

Избирательные ингибиторы нейронального захвата (ИНЗ) серотонина

· Нет М-ХБ, а-АБ, кардиотоксического действия

· Диспептические расстройства

· Нервозность, тревога, бессонница

· Анорексия (флуоксетин)

· Нарушение половой функции

Аналептики – «оживляющие»

Оказывают общее стимулирующее влияние на ЦНС, в первыю очередь на жизненно важные центры – СДЦ и ДЦ.

Классификация:

1. По преимущественной локализации действия:

§ Корковые (психоаналептик) – Кофеин

§ Стволовые:

- прямого действия – Бемегрид (при легкой степени отравления барбитуратами);

- рефлекторного – Цититон, Лобелин (М-ХМ)

- смешанного – Камфора (оказывает прямое действие на сердце), Кордиамин

- на сегментарном уровне – Стрихнин

Бемегрид – антагонист снотворных средств

Камфора:

~ Из камфорного дерева (правовращ.изомер), из пихтового масла (левовращ.)

~ Прямое кардиотоническое действие

~ Способствует отделению мокроты (выделятся частично БЖ)

~ Местно-раздражающее действие и а/септическое

Кордиамин:

~ Диэтиламид никотиновой кислоты

~ Официнальный препарат

~ Аналептик смешанного действия

~ Влияет на СДЦ, нет прямого действии на сердце

Антигистаминные средства

Гистамин – синтезирован в 1907году, препараты только в 1937 году появились, а в 1960 годах выявили подтипы рецепторов.

АК гистидин à декарбоксилаза à гистамин

Накопление – гранулы тучных клеток, базофилы.

Является естественным лигандом гистаминовы Н-рецепторов (Н₁;Н₂;Н₃;Н₄)

Локализация гистаминовых рецепторов:

· Н₁ – бронхи, кишечник (сокращение), сосуды (расширение), ЦНС

· Н₂ – париетальные клетки желудка (повышается выделение HCl), ЦНС

· Н₃ – ЦНС, ЖКТ, ССС, ВДП

· Н₄ – кишечник, селезенка, тимус, иммуноактивные клетки

Роль гистамина: нейромедиатор; регулятор процессов возбуждения, вестибулярного препарата; функции ССС, терморегуляции; важнейший медиатор аллергических реакций (через Н₁-рецепторы).

Эффекты гистамина при стимуляции Н₁-рецепторов

· Расширение сосудов и снижение АД, тахикардия

· Повышение проницаемости капилляров – отек, гиперемия, боль, зуд

· Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (спазм бронхов), матки

Препараты гистаимна

Гистамина гидрохлорид – в\к, местно мазь, электрофорез (при полиартрите, ревматизме, радикулите, плексите).

Гистоглобулин – п\к, в\м (+иммуноглобулин, натрия тиосульфат) – выработка пр/гистаминных АТ

Бетасерк (Бетагистин) – внутрь – синтетический аналог гистамина – для лечения головокружения

Действует через Н1; Н3 – рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ГМ. На Н1 – прямое агонистчиеское действие. à результат – улучшение проницаемости и микроциркуляции капилляров внутреннего уха, кровотока в базиллярной артерии и стабилизация в улитке и лабиринте давления эндолимфы. à Назначают при: лабиринтных и вестибулярных нарушениях; головной боли; головокружениях; боли и шуме в ушах; тошноте, рвоте, прогрессирующем снижением слуха; синдроме и болезни Меньера; в комплексной терапии посттравматической энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, атеросклерозе ГМ.

Антигистаминные средства

Блокаторы Н₁ – рецепторов

1. Поколение:

· Дифенгидрамин (Димедрол)

· Клемастин (Тавегил)

· Хлоропирамин (Супрастин)

· Прометазин (Дипразин, Пипольфен) – производные Фенотиазина

· Квифенадин (Фенкарол)

· Мебгидролин (Диазолин)

2. Поколение:

· Лоротадин (Клоретин)

· Эбастин (Кестин)

· Цетиризин (Зиртек)

3. Поколение:

· Дезлоратадин (Эриус)

· Фексофенадин (Телфаст)

Н₁ - блокаторы 1 поколения:

Механизм действия:

· Конкурентный антагонист с гистамином за Н1-рецепторы

· Меньший аффинитет к рецепторам (не способны вытеснить гистамин из связи с рецептором)

· Блокируют свободные рецепторы

· Для купирования острых АЛР легкой степени тяжести или для профилактики

· Можно использовать и в экстренных случаях, т.к. можно парентерально вводить

Особенности:

· Проникают ГЭБ – седация, пр/рвотное действие (Фенкарол – дневной, повышает активность диаминоксидазы; Диазолин – слабый, 24-48часов действует)

· Слабое сродство к Н₁-рецепторам

· Блок рецепторов других медиаторов (М-ХР; АР; СР (побочные эффекты и применение по другим показаниям)

· Короткое действие (искл.Диазолин)

· Блок натриевых каналов (местноанестезирующее действие)

Недостатки, побочные эффекты:

· Низкая БД – 40%. Высокая степень прохождения через печени.

· Прием пищи ухудшает всасывание

· Сонливость, слабость

· Тахикардия, сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания

· Обострение глаукомы

· Сгущение бронхиального секрета

· Гипотония

· Онемение слизистой рта

· Привыкание (тахифилаксия)

· Потенцирующее действие (алкоголь!)

Показания к применению:

· АЛР немедленного типа: крапивница, кожный зуд, отек Квинке (ангионевротический отек)

· АЛР конъюнктивит

· АЛР ринит

· Поллиноз

· Дерматит

Применение по другим показаниям:

· Доксиламин (Донормил) – снотворный эффект

· Ципрогептадин (Перитол) – блокатор серотониновых рецепторов, при мигрени

· Гидроксизин (Атаракс) – анксиолитик, транквилизатор при тревоге, страхе

Противопоказания:

· Работа, требующая повышенного внимания и концентрации

· Гиперплазия предстательной железы

· Нарушение оттока мочи

· Глаукома

· АЛР на АГ препараты в анамнезе

· Беременность и лактация

Н₁-блокаторы 2 поколения

o Минимальная седация высокое сродство к Н₁-рецепторам, аллостерическое взаимодействие, не вытесняется гистамином

o Пролонгированное действие (24ч.)

o Не блокируют М-ХР; СР

o Реже привыкание

o БД высокая – 90%

Недостатки:

o Кардиотоксичность (блок К-каналов – нарушение ритма сердца)

o Отсутствие парентеральных форм

Н₂-блокаторы 3 поколения

o Активные метаболиты ЛС 2 поколения.

o Не метаболизируются, фарм.эффект не зависит от индивидуальных особенностей и приема пищи.

o Большая стабильность и воспроизводимость эффекта.

o Нет кардиотоксичности.

Фексофенадин (Телфакс) - Н₁-блокатор + стабилизатор мембран тучных клеток. Препятствует высвобождению гистамина и других медиаторов аллергии, внутрь 2р/сут, противопоказан до 12 лет.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (препятствующие дегрануляции)

Ø Угнетают ток ионов Ca²⁺ и снижение их концентрации в тучных клеток

Ø Препятствуют выделению медиаторов аллергии и воспаления (+противовоспалительное действие)

Ø Для предупреждения приступов БА

Ø При аллергических реакциях

Стабилизаторы мембран тучных клеток:

1. Кромогликат натрия (Интал, Кромолин) – ингаляции, гл.капли, спрей для носа. ТЭ через 1 месяц, 4-8 раз в сутки, ПД – 4 раза в сутки.

2. Недокромил-натрий (Тайлед) + противовоспалительный и бронхорасширяющий эффект. ТЭ-через 1 неделю, более эффективен (6-10раз), 4-6р/сут, ПД (поддерживающее доза)-2р/сут.

3. Кетотифен (Задитен) – внутрь 2 раза в день (+ Н₁-блокатор), возможно сочетание с β-миметиками. ТЭ - через 1-2 месяца.

Эти препараты снижают потребность в бронхорасширяющих препаратах и глюкокортикоидах.

Комбинированные препараты:

ü Интал + Фенотерол = Дитэк

ü Интал + Сальбутамол = Интал плюс

 

Лекция №15

Бронхолитики

СБО (синдром бронхиальной обструкции):

· Аллергические заболевания (астматический бронхит, БА);

· ХОБЛ;

· Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ);

· Пороки развития бронхолегочной системы;

· Опухоли трахеи и бронхов, инородные тела;

Основные патофизиологические механизмы нарушения проводимости бронхов:

o Спазм гладких мышц;

o Отек слизистой оболочки;

o Увеличение секреции бронхов, и снижение выделения секрета – мукостаз (снижение мукоцилиарного клиренса);

o Экспираторный коллапс мелких бронхов со снижением их эластичности;

Классификация

1. Адреномиметики

2. М-ХБ

3. Миотропные (метилксантины)

+ противовоспалительное действие:

4. Влияющие на систему лейкотриенов (см.НПВС)

a) Ингибиторы 5-липоксигеназы

b) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

5. Стабилизаторы мембран тучных клеток

6. Глюкокортикоиды

Адреномиметики:

§ Эффект за счет стимуляции β₂ – АР

+ стабилизируют мембраны тучных клеток

+ усиливают мукоцилиарный клиренс

Αβ Адреналин – купирование приступа

(а1 – снижение отечности)

Β1β2 Изадрин, Орципреналин (Астмопент) – (кардиотоксичность!)

§ Β2 – АМ короткого действия (4-6ч.)

Сальбутамол, Фенотерол

Для купирования приступа

§ В2 – АМ длительного действия (12ч.)

Для провилактики

Сальмотерол, Формотерол

Недостатки:

~ Тремор, тахикардия (чаще таблетки!)

~ Синдром «запирания» - отечность подслизистого слоя

Комбинированные препараты:

В2 – АМ длительного действия + ГКС

· Симбикорт = Формотерол + Будесонид

· Секретид = Сальмотерол + Флутиказон

Побочные эффекты: кандидоз слизистой рта, охриплость голоса.

С возрастом количесвто холинорецепторов не уменьшается, а адренорецепторов уменьшается.

М-ХБ:

· Ипратропия бромид (Атровент) 4-6часов

· Тиотропия бромид (Спирива) 24часа

· Ипратропия бромид + Фенотерол = Беродуал

Особенности действия:

~ Эффект менее выражен, чем у β2 – АМ

~ Мало всасываются, нет системного действия

Показания: ХОБЛ, Астма физического усилия, Профилактика ночных приступов.

Метилксантины:

1. Диметилксантины (пурины) à более выражен периферический эффект.

Теофиллин, Аминофиллин (Эуфиллин) = теофиллин + этилендиамин

2. Пролонгированные:

Теотард (2р/сут), Теопэк, Теолонг, Эуфилонг (1раз)

Механизм действия:

1. Фосфодиэстеразный (ФДЭ): накопление ФДЭ à накопление цАМФ à увеличение количества Са – АТФазы àуменьшение количества цитСа2⁺

2. Блокада А1-рецепторов аденозина (повышение количества цАМФ)

3. Уменьшение ФДЭ в тучных клетках à повышение цАМФ à угнетение секреции гистамина, ЛТ

4. Также повышает высвобождения из надпочечников адреналина и гидрокортизола à стимуляция миокарда, бронхолитическое действие

Эффекты эуфиллина:

~ Бронхорасширяющий – умеренный

~ Повышение МЦК (мукоцилиарный центр), стимуляция ДЦ, ЦНС

~ Снижает давление в МКК (малый круг кровообращения) à уменьшение риска отека легких

~ Снижает агрегацию тромбоцитов

~ Диуретический

~ Стимулирует миокард à повышается потребность в кислороде, противопоказан при ИМ, стенокардии, аритмии

Вводить можно внутрь, в\м, в\в.

Побочные эффекты:

§ Малая терапевтическая широта! – очень легко препарат передозировать

§ Биотрансформация не рпедсказуема, зависит на фоне какого препарата принимается, курит ли человек или нет

§ Возбуждение, бессонница, судороги

§ Аритмия

§ Снижение АД (в/в)

§ Раздражающее действие (тошнота, рвота)

§ Головная боль

Показания ограничены, можно использовать для купирования приступа БА, и при легочной гипертензии.

Ингибиторы 5-липооксигеназы:

· Зилеутон:

~ уменьшает синтез лейкотриенов (ЛТ)

~ играют роль в патогенезе БА

~ LTC4, LTD4, LTE4 – синтез тучными клетками, эозинофилами

~ В 100 раз активнее гистамина

Особенности: назначается 4 раза в сутки.

~ Бронхорасширяющее + противовоспалительное действие

~ Пероральное введение

~ Применение: БА (профилактика, лечение)

~ Побочные эффекты: миалгия, лихорадка, головная боль, утомляемость, диспепсия.

Блокаторы лейтриеновых рецепторов:

Зафирлукаст (2 раза в сутки) – блок LTD4, LTE4; медленное развитие эффекта; прием натощак.

Для профилактики приступов и поддерживающей терапии (ПТ) при БА (в том числе как срдество 1 линии при неэффективности β-АМ).

Побочные эффекты: гастрит, фарингит, миалгия, артралгия.

Не рекомендуется пациентам с нарушения функции печени (повышается актичность сывороточных трансаминаз), угнетение изофермента CYP2С9 (+варфарин – кровотечение).

Монтелукаст - блок LTD4. Не ингибирует микрососмальные ферменты печени (может их индуцировать, активировать); действие не зависит от приема пищи.

Применение: профилактика и длительное лечении БА. Можно использовать при сезонном, постоянном аллергологическом рините.

Отхаркивающие средства

Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.

Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).

Виды кашля:

· Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.

Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.

· Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).

Значимость отхаркивающих средств:

o При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов) à уменьшится эффективность лечения

Классификация

1. Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:

a) Рефлекторного действия

~ Трава Термопсиса (настой и экстракт)

~ Корень алтея (настой)

~ Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)

~ Экстракт корня солодки (грудной эликсир)

~ Лист подорожника, трава багульника, чабреца

~ Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое

~ Терпингидрат

Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка à рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез à повышается активность мерцательного эпителия бронхов à усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.

+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.

b) Прямого действия:

~ Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно

~ Натрия йодид

~ Натрия гидрокарбонат

Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей à повышается секреция.

2. Муколитики (разжижающие мокроту):

a) Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.

b) Карбоцистеин (Мукодин)

c) Месна

3. Препараты протеолитических ферментов

a) Трипсин

b) Хемотрипсин

c) ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно

4. Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:

a) Бромгексин

b) Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина. Они фрагментируют, деполимеризуют мукопротеины и КМПС à повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты, и слабое противокашлевое действие

АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы à разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды) à деполимеризация à снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.

Условия для назначения отхаркивающих средств:

· Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье

· Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами

· Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики

· Убедиться, что в ДП не попало инородное тело

Сурфанктанты

Экзосурф:

· ПАВ, замещающее природный сурфактант

· Интратрахеальное введение

· Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных

 

Лекция №16

Средства, влияющие на ЖКТ

Группы препаратов:

· Рвотные и противорвотные

· Средства, влияющие на аппетит

· Желчегонные, гепатопротекторы

· Слабительные

· Средства, влияющие на секрецию желез желудка

· Средства заместительной терапии

· Антациды, гастропротекторы

Антисекреторные средства

Это средства, понижающие секрецию желез желудка; или понижающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Общие показания: гиперацидные состояния – гастрит, ЯБЖ и 12ПК, рефлюкс-эзофагит, с-м Золлингера-Эллисона (опухоль секретирующиех клеток желудка).

Сюда входят:

§ М-ХБ –

o атропин и его аналоги (блокатор М1; М2; М3 – ХР)- ксеростомия, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия и т.д.

Используются редко, иногда в острый период болезни, чтобы снять боль.

o Пирензепин (Гастрозепин) – блок М1-ХР. Т.к. действие избирательное, то побочных эффектов меньше. Но все равно противопоказан при гипертрофии простаты и глаукоме. Характерно гастроцитопротекторное действие, т.е. защищает слизистую желудка и улучшает ее кровоображение.

§ Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов –

o Циметидин (самый старый, и самый тяжелый препарат) – открыт в 1976г Блэком, получил нобелевскую премию.

~ Внутрь 4 р/сут, в/в (стационар!)

~ Повышает выработку пролактина, уменьшает выработку гонадотропных гормонов гипофиза à гинекомастия, галакторрея, импотенция, аменорея, снижение либидо, уменьшение объема спермы.

~ Гепатотоксичность, иМФП (ингибируте микросомальные ферменты печени) à параллельно назначенные ферменты способствуют отравлению.

~ Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз.

~ Головная боль, депрессия, сонливость, диспепсия, аллергия – нейротоксичность.

~ Резкая отмена может привести к рецидиву язвы – синдром «отмены».

o Ранитидин (поновее) – Замтат (торговое)

~ Эффективнее, действие продолжительнее (12ч.) – вн., в\в, в\м.

~ Малотоксичен, не ингибирует МФП

~ Синдром отмены (постепенно отменять!)

~ Не влияет на пролактин, гормоны

~ Можно назначать параллельно с антацидами, гастропротекторами

o Фамотидин (Квамател) – вн, в\в

~ Более активен и менее токсичен

~ Курс лечения – до 2-3 месяцев

~ Противопоказания: беременность, лактация

o Низатидин (Аксид)

o Роксатидин (Роксан) – цитопротекторное действие.

Механизм действия:

Блок Н2-рецепторов париетальных клеток желудка à ингибирование АЦ à угнетение цАМФ в клетке à угнетение секреторного действия гистамина (снижается базальная секреция HCl, в ночное время, угнетение активация пепсина).

§ ИПП – ингибиторы протонной помпы (Н⁺\К⁺ АТФ-азы)

Протонная помпа – фермент, который обеспечивает секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка, связана с мембраной клетки. Осуществляет обмен протонов водорода на ионы калия. Высокая селективность, не действует в других органах.

~ Омепрозол (Омез, Лосек) – вн., в\в

~ Рабепразол (Париет) – вн., 1-2 р/сут 4-8 недель

Механизм действия:

ü ИПП – пролекарства

ü При рН – 1 à в сульфеновую кислоту à сульфенамид à связь SH групп Н⁺\К⁺ - АТФ-азы (необратимо) à блок транспорта водорода в просвет желудка

ü Рост Helicobacter pylori

Побочные эффекты: диспепсия; нарушение сна, головная боль; аллергические реакции; гепатотоксичность, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения.

Можно комбинировать с препаратами простогландинов.

ПГ – Мизопростол (Сайкотек)

· ПГЕ, ПГЕ₂ – стимулирует простагландиновые рецепторы париетальных клеток через Gi-белки à ингибирует АЦ à уменьшает активность Н+/К+-АТФ-азы à угнетение секреции

· Стимуляция слизеобразования и HCO₃

· Цитопротекторное действие

· Увеличивает устойчивость СОЖ (слизистая оболочка желудка)

· Предупреждает НПВС-гастропатии (Артротек, он содержит Мизопростол и Диклофенак-натрия)

Антациды

Нейтрализуют HCl, повышают рН (до 4.5) à уменьшают активность пепсина. Устраняют боль.

Классификация антацидов:

1. Всасывающиеся:

- Натрия гидрокарбонат (сода)

- Магния оксид

- Кальция карбонат

2. Невсасывающиеся:

- Алюминия гидрооксиь

- Магния трисиликат

- Магния гидроксид

3. Комбинированные:

- Фосфалюгель

- Альмагель

- Ренни

- Тамс

- Гастал

Натрия гидрокарбонат (сода):

· Быстрое действие, длится 15-20 мин. Только для быстрого снятия, а не для систематического применения.

· Образует углекислый газ в желудке à вторичное увеличение секреции

· Может быть растяжение желудка, перфорация язвы.

· Задерживается Na à повышение АД, системный алкалоз, отеки, анорексия, отрыжка, рвота.

Магния оксид:

§ Более эффективен

§ Не образует CO₂

§ + слабительное действие

Кальция карбонат (мел осажденный):

o Средняя эффективность

o Быстрое действие

o Образует CO₂

o Запор

Алюминия гидроокись:

ü + адсорбирующий эффект

ü Обволакивающий

ü Гастропротекторный (ПГЕ)

ü Запирающий

ü Гипофосфатемия – алюминий задерживает всасывание фосфатов в тонком кишечнике à слабость, недомогание, снижение аппетита, остеопороз. Поэто применять не больше 2 недель

ü Хоть и относится в невсасывающимся, но может иметь иногда (если есть повреждения слизистой) может всасываться и вызвать остеодистрофию, образование CО₂, миопатию, энцефалопатию.

Фосфалюгель: алюминия фосфат + сорбитол, гель пектина и агар-агара

~ Не нарушает метаболизм фосфатов

~ Желчегонное, небольшое слабительное действие

Комплексные препараты (комплексные антациды):

· Альмагель = алюминия гидроксид + магния оксид

· Альмагель А = + анестезин

· Маалокс = аллюминия гидроксид + магния гидроксид

· Ренни = кальция карбонат 680мг + магния карбонат 80мг

· Тамс = кальция карбонат 600мг + магния карбонат 125мг (тут другие дозировки, магния больше)

· Гастал = алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гидроксид

· Кардиомагнил = Аспирин (75 или 100мг), т.е используется антиагрегантный эффект + магния гидроксид (используется для защиты от аспирина слизистой желудка)

Гастропротекторы

Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока, для сохранения структуры и фенкции слизистой оболочки.

· Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)

· Сукральфат (Вентер)

Де-нол:

§ Показан при ЯБЖ, до еды 3 р\сут

§ При рН < 4 à клейкая масса à хелатные комплексы с ДБЯП (денатурированные белки язвенной поверхности) à плотный слой на поверхности язвы (6ч)

§ Повышает синтез пг à повышается образование слизи

§ Возможна черная окраска стула, за счет наличия висмута

§ Обладает антихелькобактерным действием

Вентер:

v При рН < 4 полимеризация геля à клейкая масс à поверхность язвы (6ч)

v Назначается до еды 3 р/сут, проглатывать неразжовывая

v Адсорбирующее, обволакивающее действие, повышает синтез пг

v Нельзя на фоне антациды и Н2-блокаторы, т.к. должна быть кислая реакция

Мизопростол

o Повышает защитную функцию слизистой оболочки (СО) и устойчивость к действию повреждающих факторов

Слабительные средства

Классификация по механизму действия:

1. Осмотические:

a) Солевые:

~ Магния сульфат

~ Глауберова соль (соль карловарская искусственная – смесь солей)

Повышают осмотическое давление, задерживают соль, воды à повышается объем содержимого кишечника à растяжение кишки à рефлекторная стимуляция перистальтики кишечника. Через 1-3ч, используется однократно (например, при остром отравлении, противоглистное, паралич паразитов).

b) Лактулоза (Порталак) – дисахарид, неперевариваемый углевод. Не всасывается в кишечнике. Под влияние микроорганизмов толстого кишечника расщепляется до органических кислот à повышается осмотическое давление просвета кишечника.

c) Форлакс (Макрогол) – высокомолекулярное вещество, длиннолинейные полимеры полимеры (с помощью водородных связей удерживают молекулы воды) à повышается осмотическое давление и объем содержащейся в кишечнике жидкости, повышает перистальтику. Действие через 24-48ч.

2. Контактные:

· Фенолфталеин (Пурген)

· Бисакодил

· Изафенин

· Гутталакс

· Касторовое масло

Механизм: раздражает хеморецепторы кишечника, воздействует на слизистую à раздражение рецепторов, снижается образование электролитов воды.

· Растительные содержащие антрагликозиды:

~ Корень корневище ревеня

~ Кора крушины

~ Листья сенны

3. Химически инертные:

o Вазелиновое масло (парафиновое)

o Миндальное

o Оливковое

Классификация по преимущественной локализации действия:

1) На протяжении всего кишечника – при острых запорах и для лечения отравлений – солевые, масло касторовое

2) Только на толстый сегмент – при хронических запорах – антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин, порталак

Нельзя назначать долго, без контроля. Могут вызвать побочные эффекты (ССС). И Нельзя при кишечной непроходимосте, симптоме – острый живот.

 

Лекция №17

Средства, влияющие на свертывание крови и фибринолиз

Препараты, препятствующие свертыванию крови, при тромбозах: антиагриганты, антикоагулянты, фибринолитики. Вторая группа средств, способствующая свертыванию, это гемостатики, коагулянты, ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы.

Антикоагулянты

Классификация

· Прямые: in vitro, in vivo.

· Непрямые: in vivo, в печени, т.к. влияет на синтез.

К прямым относится:

o Гепарин стандартный (нефракционированный)

в\в (сразу 4-5ч.)

п\к (ч\з 1 час, 8-12ч.)

местно

o Низкомолекулярные гепарины:

~ Фраксипарин

~ Эноксапарин натрия (Клексан)

o Гирудин – белок слюнных желез пиявок:

~ Лепирудин (Рефлюдан)

~ Натрия гидроцитрат (связывает Ca²⁺) для консервирования крови

o Гепариноиды – сульфатированные глюкозаминогликаны

~ Сулодексид (Вессел дуэ ф) – внутрь, в\в, в\м

Повышает активность антитромбина (АТ) III (естественный коагулянт) – снижает активность X фактора; уменьшает активность фибриногена; усиливает синтез простациклина; ускоряет фибринолиз.

К непрямым относятся:

o Неодикумарин

o Варфарин

o Синкумар

o Фенилин

Гепарин

Сложный полисахарид, который имеет кислотные свойства. Содержит анионные группы SO₂ – «-«заряд à с белками может образовывать обратимые комплексы.

Действует на все фазы свертывания крови, является антикоагулянтом (АК) широкого спектра.

Механизм действия гепарина:

· «-«заряженный специфический участок гепарина + с «+» заряженными аминогруппами в молекуле АТ III à повышается реактивность специфических аргиниловых групп АТ III, которые + с активными центрами сериновых протеаз ФСК (IIа, IXа, Xа, XIа, XIIа) à снижается активность факторов свертывания крови и образование фибринных тромбов.

· Вывод: АК активность гепарина зависит от уровня АТ III

· Его недостаток нужно компенсировать – свежая или свежезамороженная плазма крови, реже – альбумин.

Другие эффекты гепарина:

§ Гиполипидемическое действие – снижает содержание ХС и В-ЛП в сыворотке крови.

§ Связывает гистамин, активирует гистамин