Лимфатический отток из лёгких

Лимфатические сосуды лёгких (vasa lymphatica pulmonum) подразделяют на поверхностные и глубокие (рис. 9-38). Поверхностные сосуды образуют густую сеть под лёгочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные лёгочные лимфатические узлы (nodi lymphatici pulmonales). Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов (nodi lymphatici bronchiales). Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолёгочных лимфатических узлов (nodi lymphatici bronchopulmonales), представляющими первый барьер на пути следования лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores), расположенные у бифуркации трахеи; далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dexter et sinister). Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер — правые и левые трахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales dexter et sinister). Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculares).

Виды оперативных доступов к легким и их топографо-анатомическая оценка. Кованов стр.304

Оперативные доступы. Наиболее распространенными доступами для операций на органах грудной полости являются широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми (рис. 190).

Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности менее травматичным. Сохраняется в силе высказывание швейцарского хирурга Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно».

 

Хирургические доступы к органам грудной полости.

а — переднебоковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей;

б — верхний заднебоковой оперативный доступ к легкому;

в — боковой межреберный доступ;

г — линия разреза кожи при продольной стернотомии.

 

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой.

Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза — почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III—IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI—VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно

резецируемого ребра.

Наиболее часто в клинической практике для операций на органах грудной полости применяется боковой операционный доступ. Он обеспечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относительно мало травматичен и поэтому получил название стандартной торактомии.

В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне_ключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и

межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2—3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

Ранее анестезиологи и хирурги опасались применять боковой доступ из_за плохой вентиляции нижерасположенного легкого и опасности затекания в него содержимого из бронхов оперируемой стороны. В условиях современного анестезиологического обеспечения эти опасности, как правило, уже не возникают.