Стенокардия

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда.

Этиология –факторы риска ИБС, провоцирующие факторы.

Факторами, провоцирующими развитие клинических проявлений стенокардии, являются:

1. физическая нагрузка

2. психоэмоциональная ситуация (психические стрессы).

Патогенез. В основе развития приступа боли лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его притоком по суженным коронарным артериям, возникающем при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, повышении АД, тахикардии.

Недостаток кислорода приводит к образованию в миокарде недоокисленных продуктов, которые раздражая нервные окончания, что приводит к возникновению боли.

Различают стабильную, спонтанную и нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия напряжения. Стенокардия называется стабильной, если частота ее возникновения, длительность, провоцирующие факторы и возможность купирования не претерпели изменений в течение предше­ствующих 60 дней.

Клиническая картина. Пациенты жалуются на боль за грудиной или ощущение сжатия, давления, стеснения в этой области, которые продолжаются в течение 1-5 мин, редко дольше. Боль тупая, тягостная. Иногда она произво­дит впечатление инородного тела, ощущается как онеме­ние, жжение, саднение, изжога. Возникают боли чаще во время физической нагрузки (например, ходьбы). Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди или страхом смерти. Имеет значение жест, которым боль указывает на локализацию боли. При стенокардии больной обычно кладет на грудину ладонь или сжатый кулак. Приступы стенокардии провоцируют не только физическая нагрузка, но и эмоции, холодная погода, ветер, прием пищи.

Атипичные проявления стенокардии могут проявляться в виде следующих эквивалентов: приступы одышки при физической нагрузке без других признаков сердечной недостаточности, появление изжоги при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабости в левой руке и онемения 4-5 пальцев левой кисти и т.д..

Комитетом ВОЗ были предложены следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1. Характер боли - сжимающий или давящий

2. Локализация боли - загрудинная или в предсердной области по левому краю грудины

3. Четкая связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой

4. Длительность боли не более 10 минут с момента прекращения нагрузки

5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина

. При осмотре: может появляться одышка, сердцебиение, аритмия, повышение или снижение АД. появляется или усиливается цианоз губ. При аускультации определяется тахикардия, (реже брадикардия), приглушенность тонов, пульс слабого наполнения, нитевидный. Приступ обычно длится 3-5 минут и боль быстро исчезает после приема нитроглицерина или прекращения физического усилия.

В большинстве случаев ИБС протекает хронически и проявляется приступами стенокардии напряжения. В зависимости от нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения:

I ФК - редкие приступы стенокардии, возникающие лишь при большой физической нагрузке;

II ФК - приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе по ровной местности на расстояние более двух кварталов (300 - 500 метров), или подъеме по лестнице выше второгоэтажа с обычной скоростью;

III ФК - приступы возникают при обычной ходьбе на расстоянии до 100 метров или подъеме по лест­нице на один этаж; могут возникать приступы стенокардии в покое (стенокардия покоя).

IV ФК - тяжелая форма стенокардии напряжения и покоя, приступы возникают при малейшей нагруз­ке (переодевание, просмотр телепередач и т.д).. Достаточно часто также возникают приступы стенокардии в покое.

На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа стенокардии, выявляется смещение интервала ST на I мм и более вниз или вверх изоэлектрической линии.

Для уточнения ФК стенокардии может быть проведе­на проба с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле.

Стенокардия покоя бывает двух видов:

- стенокардия покоя возникающая у лиц, страдающих стенокардией напряжения 3-го и 4-го функционального класса; при этой форме стенокардии покоя имеется выраженное стенозирующее поражение коронарных артерий атеросклеротическим процессом, которое приводит к появлению ангинозных приступов даже в покое.

- спонтанная или вариантная, при которой главную роль играет спазм коронарных артерий

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стено­кардия Принцметала. Обычно встречается у лиц молодо­го и среднего возраста и характеризуется более тяжелым и длительным (по сравнению со стенокардией напряжения) болевым синдромом, часто развивается ночью. Прием нитроглицерина не приводит к облегчению состояния. Стенокардия часто сочетается с различными аритмиями. Во время приступа на ЭКГ отмечается смещение сегмента SТ выше изоэлектрической линии. Примерно у 30% паци­ентов в течение 1-2 месяцев развивается инфаркт мио­карда.

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром) - острый процесс ишемии миокарда, который указывает на высокий риск инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия - это вариант обострения течения ИБС, переход от хронической к острой фазе, от стабильного к нестабильному состоянию, промежуточ­ное звено между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Патогенез. В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной арте­рии с последующим образованием пристеночного, или обтурирующего, тромба и усилением тенденции к коронароспазму. В области поврежденного эндотелия адгезируются циркулирующие тромбоциты, что приводит к осво­бождению мощных сосудистых и проагрегантных ве­ществ, активации тромбоцитарных гликопротеиновых ре­цепторов, которые связывают фибриноген и вызывают об­разование тромба. Молодые бляшки более склонны к разрывам, при разрыве покрышки содержимое бляшки выходит в просвет сосуда, что приводит к запуску процесса тромбообразования и развитию острого коронарного синдрома.

Клиническая картина. Выделяют следующие вариан­ты нестабильной стенокардии:

1) затяжной более 15 мин присту­п боли в покое.

2) впервые возникшая сте­нокардия (в пределах 28-30 дней) III - IV ФК;

2) прогрес­сирующая стенокардия напряжения с учащением присту­пов, которые возникают при меньшей физической нагруз­ке, являются более тяжелыми и продолжительными (бо­лее 15 мин), хуже реагируют на прием нитроглицерина;

3) ранняя (в первые 14 дней инфаркта миокарда) стенокардия;

Повышается активность кардиоспецифических ферментов (уровень МВ-изофермента креатинфосфокиназы, тропонинов Т и I), но не более 40% от нормы.