Режим дня. Соблюдение режима дня обязательно для пациентов и сотрудниковСоблюдение режима дня обязательно для пациентов и сотрудников. М/с знакомит с ним поступивших в отделение пациентов, участвует в проведении мероприятий и следит за выполнением режима в отделении. Безопасная больничная среда невозможна без строгого выполнения и других правил внутреннего распорядка, направленных на снижение риска отравлений и травм. Угрозу для здоровья могут представлять: инфекция, неправильное использование сильнодействующих и ядовитых веществ и дезинфицирующих средств, высокие и низкие температуры, различные излучения.
Техника кормления грудью. Перед кормлением мать моет руки, надевает защитную маску и косынку на волосы. В первые дни после родов кормление проводится в постели, лежа на боку, в дальнейшем сидя (под ноги подставляется скамеечка). Сосание - врожденный рефлекс, поэтому здоровый новорожденный, как правило, сразу же после прикосновения соска к губам энергично берет грудь. Необходимо следить, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и часть ареолы; продолжительность кормления сначала может доходить до 30 мин, далее до 15 - 20 мин. Сосок изо рта ребенка во избежание мацерации следует вынимать осторожно. После кормления мать сцеживает остатки молока.
В каждое кормление ребенок прикладывается, как правило, только к одной груди (попеременно). Если молока недостаточно, используют обе груди, но при условии полного опорожения одной из них. В таких случаях следующее кормление начинается с той груди, которая не была до конца опорожнена. Чаще из обеих грудей кормятся близнецы.
На 6-й неделе ребенок умеет удерживать прямо голову, если держать его в вертикальном положении, в положении на животе приподнимает на мгновение голову или поворачивает ее в сторону. На 3-м месяце ребенок протягивает руку к предмету и толкает его, но еще не хватает; поднимает голову и грудь в положении лежа на животе; стоит, поддерживаемый под мышки, при этом не сгибает ноги в коленях, но сгибает в тазобедренных суставах.
В конце 2-го месяца наблюдаются четкая ориентировочная реакция ребенка на звуки, отыскание их источников, а в 2–3 мес ребенок прислушивается к звукам, реагирует на них. К 6 нед отмечаются зрительно-слуховой поиск и зрительное сосредоточение на лице взрослого, к концу 2-го месяца у ребенка появляется активное познание и радостное общение уже и вне пищевой ситуации. В 3 мес намечается выраженная потребность в общении со взрослым. Ребенок должен реагировать на обращенную к нему речь, сосредоточивать взгляд на лице говорящего.
На этапе 1–3 мес жизни ребенка основной линией в развитии является воздействие на слуховой и зрительный анализаторы. С ребенком 1–3 мес необходимо ласково разговаривать, вызывать его улыбку, а с 1,5–2 мес говорить ему такие звуки, как “у”, “агу” и др., те, что пытается произносить сам ребенок, при этом добиваясь фиксации взгляда ребенка на губах говорящего взрослого.
С 1,5–2 мес следует подвешивать к кроватке одну игрушку, лучше с окраской желто-зеленого спектра, не раздражающего глаз, на расстоянии 70 см от груди ребенка, периодически перемещать игрушку и звенеть ею, добиваясь фиксации взгляда ребенка на игрушке и движений головой вслед за перемещающейся игрушкой.
В первые 1,5–2 мес развитие движений осуществляется в положении на животе, при этом ребенок видит больше предметов. С 2,5–3 мес по несколько раз в день следует давать ему возможность упираться ногами в ровную плоскость, поддерживая под мышки.
Длительность зрительного сосредоточения к 3 мес достигает 7–10 мин.
Как указывают Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова, важное значение для оценки нервно-психического развития ребенка имеет появление с 10–12 нед жизни положительного мимико-соматического комплекса. Суть его заключается в том, что вступление в контакт с ребенком вызывает оживление, сопровождающееся глубокими вздохами, вскидыванием ручек, перебиранием ножек, радостным “повизгиванием”. Своевременное появление мимико-соматического комплекса свидетельствует о хорошем нервно-психическом развитии ребенка.
Медицинскому персоналу следует помнить о том, что с 1,5–2 мес ребенку нужно назначить лечебную физкультуру (ЛФК). В этом возрасте (до 3 мес), при отсутствии признаков задержки развития ребенка, в занятия ЛФК включают рефлекторные гимнастические упражнения в виде ползания, разгибания спины в положении на боку, рефлекторные упражнения для стоп, выкладывание ребенка на живот, приемы общего поглаживающего массажа туловища и конечностей. Лечебную физкультуру у детей раннего возраста проводят в виде индивидуальных занятий. Медицинская сестра должна показать приемы массажа и ЛФК матери или пригласить ее для этого в кабинет здорового ребенка.
После контрольной проверки умений матери в проведении ЛФК последующие ежедневные занятия она проводит самостоятельно.
Следующий этап в развитии ребенка первого года жизни — от 3 до 6 мес. В этот этап жизни ребенок вступает со значительно окрепшей нервной системой, что приводит к постепенному укорочению сна и увеличению продолжительности бодрствования и активности. В режиме дня бодрствование постепенно увеличивается до 1,5 ч; в начале этого периода сохраняется 6 кормлений, а с 4,5–5 мес ребенок кормится 5 раз в сутки через каждые 4 ч.
В режиме ребенка 3–6 мес предусматривают максимальное пребывание на свежем воздухе.
В одежде с 8–9 мес распашонку меняют на рубашку, а к концу периода ползунки заменяют колготками.
В питании ребенка до 5–6 мес основным является грудное молоко. Однако к концу этого возрастного периода необходимо введение растительного белка, увеличение в рационе железа, витаминов А и С, так как эти питательные компоненты часто оказываются дефицитными в рационе детей. С этой точки зрения в качестве первого прикорма целесообразно назначать овощное пюре, а спустя 3–4 нед — второй прикорм (каша). Медсестра должна объяснить матери, что введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей, с постепенным расширением ассортимента (цветная и белокочанная капуста, тыква, морковь, позднее — томаты, зеленый горошек). В качестве второго прикорма целесообразно использовать безглютеновые злаки (гречу, кукурузу, рис), поскольку к настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут вызвать у детей проявления целиакии. При введении злакового прикорма наиболее удобны сухие инстантные каши, преимущество которых заключается в мгновенном приготовлении (смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой), а достоинства — в гарантированном составе и обогащении витаминами и, как правило, кальцием и железом. Гречневая и гречневая с яблоком инстантная каша, изготовляемая в России, содержит линолевую и линоленовую кислоты, обогащена железом — 10 мг на одну порцию (100% рекомендуемого суточного потребления), кальцием, витаминами С, А, В1, В2, РР, не содержит глютена. Можно использовать сухие молочные каши быстрого приготовления — “Колосок”, “Ядрышко”, “Крупинка” (требуют варки 1–2 мин).
В этом возрасте увеличивают количество вводимых соков до 50 мл. Изменения в кормлении ребенка требуют соблюдения принципов индивидуальности и постепенности.
В 3–4 мес ребенок рассматривает игрушки, но отдает предпочтение рассматриванию своих рук; после 5 мес доминирует интерес к игрушкам. С 5 мес игрушки уже не подвешивают, а выкладывают во время бодрствования рядом с ребенком (стимуляция переворотов на живот). Следует учить ребенка брать игрушку, которую взрослый держит над его грудью или сбоку. При положении ребенка на животе игрушки должны находиться на расстоянии его протянутой руки (побуждение к ползанию).
Медсестре необходимо обратить внимание родителей на то, что избыток игрушек в поле зрения ребенка не развивает его психику и внимание, а, наоборот, утомляет.
На четвертом месяце жизни обращают внимание на умение ребенка по звуку определять местонахождение предмета, на характер и эмоциональную окраску издаваемых им звуков.
С 4–4,5 мес, поддерживая под мышки, полезно помогать ребенку “пританцовывать” на ровной плоскости. При этом опираться ребенок должен всей стопой, а не только на “цыпочки” (в последнем случае, возможно, у него имеется нарушение со стороны ЦНС). По наблюдениям Л. Т. Журба и Е. М. Мастюковой, сохранение преимущественного рассматривания своих рук к концу указанного периода является одним из ранних симптомов задержки психического развития.
У ребенка в возрасте 3–6 мес происходит значительное развитие хватательной способности: в 4 мес он ощупывает одеяльце, в 4,5 мес ребенок захватывает предмет и удерживает в руке до 20–30 с, выпустив предмет, теряет с ним контакт; на 5-м месяце ребенок захватывает предмет, используя так называемое обезьянье хватание (наложение пальцев); на 6-м месяце держит по предмету в каждой руке и рассматривает их либо тащит в рот. Для поощрения и развития хватательной способности необходимо подвешивать игрушку на уровне вытянутых рук, вкладывать ее в ладонь ребенка.
Важной чертой этапа жизни ребенка в возрасте 3–6 мес является появление у него анатомических и физиологических условий для того, чтобы приступить к первым попыткам двигательной активности туловищем, конечностями. На 5-м мес в положении на животе ребенок высоко держит голову и наблюдает за движением объекта, а на 6-м месяце высоко поднимает туловище и голову, опираясь на руки, стоит, поддерживаемый под мышки. Ноги ребенок не сгибает ни в коленях, ни в тазобедренных суставах, пытается переступать, поддерживаемый под мышки. На 5-м месяце ребенок садится и сидит, если его потянуть и держать за ручки. Все эти проявления двигательной активности медсестра обязана проверять при патронажном посещении ребенка на дому и совместно с врачом на приеме в поликлинике. Следует отметить, что развитие моторных функций начинается лишь после формирования глазного и слухового сосредоточения, чему в немалой мере должны способствовать взрослые (ласковый разговор с ребенком, показ ярких игрушек). Именно на этом этапе уравновешивается тонус мышц-антагонистов: сгибателей и разгибателей. В итоге этой перемены ребенок поднимает уверенно голову и фиксирует плечевой пояс, протягивает руку в сторону. К тому же к 5 мес появляется способность рассматривать предмет на близком расстоянии (аккомодация), различать основные цвета и формы.
Необходимо стимулировать эти действия ребенка, класть его в манеже на живот и помещать перед ним на близком расстоянии игрушку. Все это медсестра должна разъяснить родителям и показать игровые моменты.
И, наконец, важнейшей чертой этого этапа является появление реакции радостного оживления (улыбка, смех), которая формируется у ребенка, начиная с 4–5 нед жизни и, следует особо подчеркнуть, только в общественном контакте. Своевременное появление реакции оживления предвещает дальнейшее нормальное развитие ребенка.
Отсутствие индивидуального ухода, длительное пребывание в стационаре — самые частые причины задержки появления реакции оживления, что, по мнению психологов, может привести к регрессу на всех последующих этапах жизни человека.
В 3–7 мес у ребенка наблюдается активная реакция на звуковые раздражители разнообразного характера. К 6 мес ребенок хорошо различает цвета, окружающие предметы, выражая к ним определенное отношение. Таким образом, появляется способность дифференцировать раздражители при зрительных и слуховых наблюдениях. Вслед за дифференцировкой раздражителей следует дифференцировка эмоциональных реакций. К 4 мес ребенок выделяет лицо матери среди окружающих. Появление реакции узнавания матери служит одним из признаков хорошего психического развития ребенка. На этом этапе (5–6 мес) в познавательный треугольник: глаз—рука—предмет — все чаще включается фактор общественный в лице взрослых, старших детей. Окружающие с целью развития познавательных навыков дают ребенку отдельные предметы либо отбирают их у него, облегчают контакты с предметами либо прерывают их.
Все это создает основу для приобретения определенной эмоциональной ориентации у ребенка и доминирования типа реакций: положительных и отрицательных. Медработники должны ориентировать родителей на необходимость формирования положительных впечатлений у ребенка, ибо на этом этапе при правильном уходе у ребенка положительные эмоции преобладают над отрицательными. Проявляются разнообразные эмоции: заинтересованность, хорошее настроение, гуление. Однако могут проявляться неудовольствие, гнев, формируются реакции страха.
С 4 мес медицинская сестра должна провести беседу о необходимости воспитания у ребенка привычки к опрятности, обучения произвольному мочеиспусканию. Ребенка нужно держать над горшком после сна, приема пищи, сопровождая действие соответствующими словами. После того как ребенок начинает самостоятельно сидеть, его высаживают на горшок. Постепенно образуется условный рефлекс, который затем закрепляется, и ребенок сам начинает проситься на горшок, сопровождая это соответствующими словами.
По-прежнему ежедневно проводят ЛФК с включением пассивных гимнастических упражнений по мере исчезновения повышенного тонуса мышц-сгибателей (с конца 3-го месяца). Как указывает М. И. Фонарев, физиологическая роль пассивных упражнений заключается в воздействии через рецепторный аппарат (проприорецепторы) на формирование рефлекторного кольца двигательного навыка и, тем самым, возможно стиформирования активных движений.
Включают упражнения для верхних и нижних конечностей, активные или активные с помощью взрослых, повороты со спины на живот, а в дальнейшем — с живота на спину, упражнения для стимуляции ползания и ползание, выкладывание на живот на уменьшенной площади опоры, а также приемы поглаживающего массажа, растирание, разминание, вибрация. Исходные положения для гимнастических упражнений и массажа в первом полугодии только горизонтальные — лежа на спине, на животе, на боку.
Следующий этап в жизни ребенка первого года — второе полугодие. На этом этапе еще более удлиняется период активного бодрствования. Ребенок получает 5 кормлений — к двум введенным ранее прикормам вводят третий. Его введение начинают с 7 мес в виде дачи мясного бульона 10–20–30 мл для подготовки к введению мяса; с 7,5 мес — мясного фарша, дважды пропущенного через мясорубку, с 10 мес — мясных фрикаделек. С 7 мес ребенку можно давать 3 г хлеба или сухарей, с 8 мес — 5 г, с 10 до 12 мес— 10 г. Таким образом, к 8 мес ребенок получает 3 прикорма и 2 грудных кормления — утром и вечером (на ночь).
В этот период необходимо приучать ребенка к более густой пище и акту жевания. Медицинский персонал часто упускает важность этих рекомендаций, а вместе с тем у детей, страдающих “ленью жевания”, чаще наблюдаются нарушения формирования зубочелюстной системы и более позднее прорезывание зубов. Для формирования акта жевания, помимо введения густых блюд, медсестра должна рекомендовать родителям давать ребенку после еды в ручку половину очищенного яблока или сухарик. Ребенка следует приучать есть с ложечки. Сестра должна показать, как правильно дать ребенку пищу с ложки: подносить ее к кончику языка, чтобы он сам учился брать пюре или кашу, а не сосал ложку с пищей. Как только ребенок начинает сидеть, прием пищи должен проводиться за маленьким столиком с подставкой для ног, ноги ребенка должны иметь упор. Большое значение имеет настрой ребенка на еду (мытье рук, подвязывание салфетки, красивая сервировка стола). Лучше кормить ребенка всегда в одном и том же помещении и месте (выработка динамического стереотипа). Во время кормления к ребенку должны предъявляться одни и те же требования, нельзя во время кормления отвлекать ребенка, все, что не имеет отношения к еде, должно быть убрано из его поля зрения.
Соблюдение всех условий имеет значение для выработки навыков и привычек. Посуда должна быть отдельная (лучше специальные наборы для детей с красочным оформлением). Ребенку с 7–8 мес нужно предоставлять возможность брать ложку в руку и делать попытки брать пищу из тарелки. С этого же времени чай, овощные отвары, кисели следует давать пить из чашки! Таким образом приучают ребенка есть самостоятельно.
Медсестре необходимо указать матери на важность привития ребенку навыков опрятности, на необходимость проявить терпение в процессе обучения этому (спокойный голос и показ действием), на недопустимость кормления ребенка насильно.
Период с 9 до 12 мес совпадает с прекращением кормления грудью. Решение этого важнейшего вопроса должно быть строго индивидуальным. Медперсонал обязан при решении этого вопроса учесть сезон года, состояние здоровья ребенка и матери, состояние лактации у матери. Учитывают, выходит ли женщина на работу по исполнении ребенку 1-го года или будет пользоваться предоставляемым ей государством правом ухаживать за ребенком до 3 лет. Особенно четко эти вопросы должны быть решены, если исполнение 1 года ребенку приходится на середину лета и к тому же если он ослаблен. В таких случаях лучше сохранить грудные кормления до осени, а при наличии достаточной лактации и до 1,5–2 лет. Не рекомендуют отнимать ребенка от груди в жаркое время года, а также после перенесенного заболевания.
Здорового и правильно развивающегося ребенка желательно отнимать от груди тогда, когда ребенок уже приучен к достаточно разнообразным прикормам. Техника отлучения от груди следующая: одно из двух к этому времени оставшихся кормлений грудью заменяют коровьим молоком, кефиром, ацидофилином. Через 7–10 дней (по мере угасания лактации у матери и привыкания ребенка к коровьему молоку) исключают и второе кормление.
Если ребенку исполняется 1 год летом, то нужно или отлучить его от груди ранней весной, до наступления жарких дней, или, что целесообразнее (при хорошей лактации у матери), продолжить кормление грудью до осени. Более раннее отлучение от груди возможно при заболеваниях матери, при возникновении у нее новой беременности, при плохой переносимости материнского молока, что встречается очень редко.
На этапе 6–12 мес жизни в развитии ребенка совершается огромный скачок. Развивается способность сидеть: на 7-м месяце, если ребенка посадить, то он сидит самостоятельно; садится, если его потянуть за одну ручку; на 8-м месяце садится самостоятельно, придерживаясь за опору, и садится самостоятельно из положения лежа на животе.
Развивается умение стоять: на 7-м месяце, если ребенка поставить, то он стоит несколько секунд, придерживаясь за опору (потом “шлепается”); на 8-м месяце ребенок встает на ноги и стоит, если его потянуть и держать за руки; в 8,5 мес встает и стоит, придерживаясь за опору; на 10-м месяце стоит сам несколько секунд без поддержки; на 12-м месяце встает на ноги самостоятельно, без помощи.
Происходит развитие умения ходить: на 9-м месяце ребенок ходит, если держать его за руки; на 10-м месяце ходит, придерживаясь обеими руками за взрослого; на 11-м месяце ходит, подталкивая обеими руками коляску, либо кресло; в 11,5 мес ходит, держась одной рукой за руку взрослого, на 12-м месяце ходит самостоятельно.
Ребенку должны быть созданы благоприятные условия для развития движений. Медсестра должна рассказать родителям о необходимости приучения его к ползанию на 7-м месяце, а для этого ребенок должен иметь определенный простор действий. Во время ползания происходит укрепление всей мускулатуры и развитие координации движений. Следует указать также родителям, что с 7–8 мес ребенку полезно стоять, держась за опору, столько, сколько ребенок хочет. Специально удерживать его в стоячем положении не нужно. Делать первые шаги в 10–12 мес ребенок должен по собственной инициативе или при небольшом поощрении.
Ползание дает возможность удовлетворить познавательный интерес ребенка. Необходимо учитывать, что движение является одним из источников радости ребенка, поэтому оно оказывает большое влияние и на психическое развитие. Медсестра должна объяснить родителям, что не следует подавлять самостоятельность ребенка уже в первый год его жизни.
Произошедшие изменения в психомоторном развитии ребенка второго полугодия жизни отражаются на подборе средств ЛФК [27]. Ведущее место занимают активные гимнастические упражнения, связанные с естественными движениями ребенка: повороты туловища вправо и влево, из исходных положений на животе и на спине, ползание на четвереньках и при поддержке. Вводят исходные положения сидя и стоя для детей, овладевших позой сидения и стояния. Включают упражнения по переходу из одного положения в другое: из положения лежа на животе в положение стоя на коленях и стоя при поддержке за руки, из положения лежа на спине в положение сидя и т. д. Меньше места во время занятий отводится массажу.
|
