Ситуационная задача – хронический пиелонефрит, ХПН

Больной Волков А.Н., 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, зуд кожных покровов, постоянные ноющие боли в поясничной области, 5 лет - артериальная гипертензия. Ухудшение состояния около 2-х месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной адинамичен, неохотно вступает в разговор с врачом. Кожа сухая, бледная, тургор кожи снижен, следы расчесов на груди и спине. Лицо пастозное, выражены отеки век.

Общий анализ мочи: цвет - темно-желтый, прозрачность - мутная, реакция - нейтральная, плотность - 1,006, белок - 0,099 %0, лейкоциты - 10-12-14 в поле зрения, эритроциты - 4-6-8 в поле зрения, клетки почечного эпителия, ураты++

Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, креатинин - 220 мкмоль/л, мочевина - 65 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, калий - 4,73 ммоль/л.

Анализ мочи по Зимницкому: Удельный вес-1,006-1,010. Дневной диурез-500 мл. Ночной диурез-700 мл/
При проведении бактериологического исследования высеяна кишечная палочка.

1. Какой препарат, блокируя ДНК –гиразу и топоизомеразу 4, приводит к нарушению синтеза ДНК в бактериальных клетках и может применяться в данной ситуации? (норфлоксацин, ципрофлоксацин)

2. Какой фторхинолон не создает системной концентрации в крови и может быть рекомендован больному для лечения? (норфлоксацин)

3. Какой синтетический противомикробный препарат обладающий ферментным механизмом действия, будет способствовать нормализации клинической картины у больного? (норфлоксацин, ципрофлоксацин)

4. Какой фторхинолон создает максимальную концентрацию МПК в моче и рекомендован больному в данной ситуации? (норфлоксацин)

5. Какой фторхинолон действует преимущественно на грамм «-» бактерии мочеполовой системы и может быть рекомендован больному? (норфлоксацин)

6. Какой фторхинолон, обладающий широким спектром действия, необходимо назначить больному? (норфлоксацин, ципрофлоксацин)

7. Какой цефалоспорин действует преимущественно на грамм «-» бактерии мочеполовой системы и рекомендован в данной клинической ситуации? (цефуроксим)

8. Какой защищенный полусинтетический пенициллин можно назначить больному? (амоксиклав)

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота)
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettas «Amoxyclav» numero 15 Da. Signa: по 1 табл. 3 раза в день. (0,375; 0,625; 1,0)
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Защищенный β-лактамный антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов.
	Описать механизм действия.	Нарушение синтеза клеточной стенки бактерий
	Показания к применению	Инфекции МВП
	Побочное действие.	Диспепсические расстройства
	Рациональные комбинации	Амоксиклав+аминогликозиды Амоксиклав + цефалоспорины

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Норфлоксацин Ципрофлоксацин
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettam Norfloxacini 0,4 (0,2 и 0,8 г.) D. t. d. № 20 S. По 1 табл. 2 раза в день # Rp.: Tabulettam Ciprofloxacini 0,5 (0,1; 0,25; 0,75 и 1 г.) D. t. d. № 2 S. По 1 табл. 2 раза в день.
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Антибактериальное средство из группы фторхинолонов.
	Описать механизм действия.	Препарат угнетает репликацию бактериальной ДНК, взаимодействуя с ДНК-гиразой (топоизомера II) и топоизомеразой IV, что приводит к нарушению синтеза ДНК микробной клетки.
	Показания к применению	Инфекции МВП
	Побочное действие.	Диспепсические расстройства, торможение развития хрящевой ткани (противопоказаны беременным и кормящим матерям)
	Рациональные комбинации	Норфлоксацин+ бактерицидные антибиотики.

 

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Цефуроксим аксетил
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettam Сefuroximi axetili 0,5 (0,125; 0,25) Da tales doses numero 20 Signa: по 1 табл. 2 раза в день.
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Бета-лактамный антибиотик из группы цефалоспоринов II поколения
	Описать механизм действия.	Нарушает синтез клеточной стенки бактерий
	Показания к применению	Инфекции мочевыводящих путей.
	Побочное действие.	Аллергические реакции Диспепсические расстройства
	Рациональные комбинации	Цефуроксим + бактерицидные антибиотики

 

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Преднизолон Метилпреднизолон
	Выписать рецепт	Rp.: Solutionis Prednisoloni 3% - 1 ml Da tales doses numero 3 in ampullis Signa. По 3 мл в/в при приступе. # Rp.: Tabulettam Prednisoloni 0,005 Da tales doses numero 50 Signa. 2 табл. 1 утром, 1табл. в обед # Rp.: Tabulettam Methylprednisoloni 0,004 (0,016 г; 0,032 г и 0,1 г) Da tales doses № 30 S. По 1 таблетке 3 раза в день # Rp.:Solutionis Methylprednisoloni 4 % - 1 ml Da tales doses № 5 in ampullis Signa. 3 мл внутривенно
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Глюкокортикоиды
	Описать механизм действия.	1. Подавляют активность фосфолипазы А2 за счет индукции синтеза липокортина. 2. Подавляет образование Т-лимфоцитов
	Показания к применению	Аутоиммунные заболевания почек
	Побочное действие.	Остеопороз, ульцерогенное действие, повышение АД, стероидный диабет, синдром Иценко-Кушинга, атрофия коры надпочечников.
	Рациональные комбинации	ГК + базисные средства

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Циклоспорин
	Выписать рецепт	Rp.: Сyclosporini 0,01 (25 мг; 50 мг и 100 мг) D. t. d. № 50 in capsulis gelatinosis Signa внутрь начиная с 2,5 мкг/кг в день
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Иммунодепрессант
	Описать механизм действия.	Избирательно действует на Т-лимфоциты. Циклоспорин образует комплекс с кальциневрином, в результате не происходит дефосфорилирования NFAT, уменьшается число IL-2, которые стимулировали в норме число Т-лимфоцитов
	Показания к применению	Аутоиммунные заболевания почек.
	Побочное действие.	Диспепсические расстройства, нарушения функции печени, поджелудочной железы, почек, тромбоцитопения, анемия
	Рациональные комбинации	Циклоспорин +ГК

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Метотрексат
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettam Methotrexati 0,0025 (0,005г; 0,01 г) D. t. d. № 100 Signa 3 раза по 1 таблетке внутрь # Rp.: Sol. Methotrexati 2,5-2 ml (1 – 5 ml) D. t. d. № 10 in ampullis Signa по 2 мл в/м.
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Иммунодепрессант
	Описать механизм действия.	Антиметаболит – аналог фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз
	Показания к применению	Аутоиммунные заболевания почек.
	Побочное действие.	Лейкопения, анемия, лимфопения, тромбоцитопения
	Рациональные комбинации	Метотрексат + низкие дозы ГК; метотрексат + НПВС

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Азатиоприн
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettam Azathioprini 0,05 D. t. d. № 25 S по 1,5-2 мкг/кг в сутки.
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Иммунодепрессант
	Описать механизм действия.	Является пролекарством, которое близко по биологическому действию к 6-меркаптопурину, а затем превращается в тиоиозиновую кислоту. Иммунодепрессивное действие азатиоприна связано с антиметаболическим действием.
	Показания к применению	Аутоиммунные заболевания почек.
	Побочное действие.	Лейкопения, тромбоцитопения, вторичная инфекция, токсический гепатит, алопеция, аллергические реакции.
	Рациональные комбинации	Азатиоприн + низкие дозы ГК

 

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Гепарин
	Выписать рецепт	Rp.: Heparini 5 ml (5000 ЕД/ml) D. t. d. № 5 S. 5000 ЕД п/к профилактически
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Антикоагулянт прямого действия. Антитромбическое средство.
	Описать механизм действия.	Гепарин соединяется с антитромбином III, в результате быстро инактивируются факторы свертывания крови. Угнетает активность гиалуронидазы.
	Показания к применению	Гломерулонефрит.
	Побочное действие.	Кровотечения.
	Рациональные комбинацииъ	Гепарин + антиагреганты

Модуль «Кроветворная система»

Вариант – 1

Ситуационная задача (ЖДА)

Больная Волкова Т., 48 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, потемнение в глазах, часто при изменении положения тела, сердцебиение и одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке. В анамнезе: год назад перенесла субтототальную резекцию желудка. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая и ломкость ногтей. При аускультации сердца и сосудов выслушивается систолический шум на верхушке. Анализ крови: Нв– 85 г/л, цветной показатель 0,7; гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз; уровень ферритина сыворотки – 10 мкг/л.

1. Какое средство заместительной терапии необходимо назначить больной для нормализации гематологических показателей? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

2. Выберите препарат и путь введения больной? (мальтофер)

3. Какое лечение целесообразнее назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

4. Какую заместительную терапию необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

5. Больной требуется парентеральное введение препаратов железа. Какой препарат назначите больной? (мальтофер)

6. Какой препарат железа, содержащий витамин С и фермент мукопротеазу, можно назначить больному для коррекции гематологических изменений? (фенюльс)

7. Какой препарат, являющий пластическим материалом для молекулы гемоглобина, необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

 

Вариант – 2

Ситуационная задача (ЖДА)

Больная Власова Л., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, частые обмороки. Отмечает повышенную ломкость волос, ногтей, извращение вкуса (ест сырые крупы и мясной фарш, мел). Имеет место недержание мочи при кашле, смехе. Из анамнеза: на протяжении 15 лет страдает геморроем.

Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые бледные, с землистым оттенком. Выраженная сухость кожи, трещины на руках и ногах. Ногти уплощены, вогнуты (ложкообразные). При осмотре ротовой полости - язык воспален, сосочки сглажены. На слизистой - афты. В углах рта - “заеды”.

Общий анализ крови: эритроциты: 3,5 ´ 10¹²/л; гемоглобин: 60 г/л; ЦП: 0,51; ретикулоциты: 2 %_о; лейкоциты: 4,0 ´ 10⁹/л; тромбоциты: 175 ´ 10⁹/л; показатель гематокрита: 0,40 л/л; содержание сывороточного железа: 7,2 мкмоль/л; СОЭ: 10 мм/ч.

Препарат крови (мазок): в лейкоцитарной формуле: Б – 0; Э – 1; М – 0; Ю – 0; П – 3; С – 53; Л – 37; М-6.

Анизоцитоз ++; склонность к микроцитозу; пойкилоцитоз ++; анизохромия ++; выраженная гипохромия.

Встречаются единичные полихроматофилы, нормоциты

 

1. Какое средство заместительной терапии необходимо назначить больной для нормализации гематологических показателей? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

2. Выберите препарат и путь введения больной? (мальтофер)

3. Какое лечение целесообразнее назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

4. Какую заместительную терапию необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

5. Больной требуется парентеральное введение препаратов железа. Какой препарат назначите больной? (мальтофер)

6. Какой препарат железа, содержащий витамин С и фермент мукопротеазу, можно назначить больному для коррекции гематологических изменений? (фенюльс)

7. Какой препарат, являющий пластическим материалом для молекулы гемоглобина, необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

 

Вариант – 3

Ситуационная задача (ЖДА)

Больной Егорова Н., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, понижение аппетита, боли в эпигострии, усиливающиеся натощак. Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка с частными обострениями. Неоднократно отмечался черный, дегтеобразный стул. Анализ крови: Нв -70 г/л, эритроциты -3,5х1012л, ретикулоциты -14%, тромбоциты – 380х109л, лейкоциты – 5,2х109л, миелоциты - 0, метамиелоциты – 0, П - 2, С - 64, Э – 2, Б - 0, Л - 27, М – 5, пл.кл -0%, СОЭ – 16 мм/ч, выраженный анизоцитоз (микроциты), умеренный пойкилоцитоз; эритроциты с базофильной зернистостью, мегалобласты отсутствуют; тельца Жолли и кольца Кебота отсутствуют; токсогенная зернистость и гиперсегментация ядер отсутствуют, единичная в поле зрения полихроматофилия. Железо сыворотки – 5,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 10 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 8%.

1. Какое средство заместительной терапии необходимо назначить больной для нормализации гематологических показателей? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

2. Выберите препарат и путь введения больной? (мальтофер)

3. Какое лечение целесообразнее назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

4. Какую заместительную терапию необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

5. Больной требуется парентеральное введение препаратов железа. Какой препарат назначите больной? (мальтофер)

6. Какой препарат железа, содержащий витамин С и фермент мукопротеазу, можно назначить больному для коррекции гематологических изменений? (фенюльс)

7. Какой препарат, являющий пластическим материалом для молекулы гемоглобина, необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

Вариант – 4

Ситуационная задача (ЖДА)

Больная Валиханова С., 48 лет жалуется на общую слабость, головокружение, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ломкость ногтей и волос, извращение вкуса (ест уголь, мел). Страдает запорами, отмечает примесь крови в кале. Объективно: кожа и слизистые бледные, волосы тусклые, ногтевые пластинки истончены,вогнуты (койлонихии). Тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС 88уд./мин., систолический шум на верхушке сердца.

1. Какое средство заместительной терапии необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

2. Больной назначили препарат. В результате лечения у нее возникли запоры, потемнение стула. Что это за препарат? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

3. Какой препарат необходимо назначить для нормализации гематологических показателей? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

4. Какой препарат необходимо назначить для нормализации картины крови? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

5. Какое средство заместительной терапии обеспечит высокую биодоступность выбранного вами препарата? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

6. Какой препарат, образуя комплекс с трансферитином, связывается со специфическими рецепторами эритроидных клеток, способствует транспорту железа внутрь клетки и нормализует гемограмму больного? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

Вариант – 5

Ситуационная задача (ЖДА)

Больная О., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы чихания с обильными водянистыми выделениями из носа, заложенность и зуд носовых ходов, зуд век, слезотечение, светобоязнь, резь в глазах. Подобное состояние наблюдалось в течение последних трех лет в период сначала мая до июня. Больная жаловалось также на слабость, утомляемость, снижение аппетита, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, диспепсические расстройства. Анализ крови: гемоглобина - 70 г/л, эритроцитов - 3,5х10¹²/л, ретикулоцитов - 1,1%, тромбоцитов - 280х10⁹/л, лейкоцитов - 8,0х10⁹/л. Лейкоцитарная формула: базофилов -0, эозинофилов - 13, нейтрофилов: метамиелоцитов -0, палочкоядерных – 4, сегментоядерных – 56, лимфоцитов – 28, моноцитов – 4. В мазке крови анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия. СОЭ 20мм/час. Содержание железа в сыворотке крови 5,1 мкмоль/л, билирубина – 12 мкмоль/л.

1. Какое средство заместительной терапии необходимо назначить больной? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

2. Больной назначили препарат. В результате лечения у нее возникли запоры, потемнение стула. Что это за препарат? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

3. Какой препарат необходимо назначить для нормализации гематологических показателей? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

4. Какой препарат необходимо назначить для нормализации картины крови? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

5. Какое средство заместительной терапии обеспечит высокую биодоступность выбранного вами препарата? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

6. Какой препарат, образуя комплекс с трансферитином, связывается со специфическими рецепторами эритроидных клеток, способствует транспорту железа внутрь клетки и нормализует гемограмму больного? (мальтофер, актифирин, тотема, тардиферон, фенюльс, сорбифер дурулес)

7.

Шаг	Эталон ответа
	Выбрать оптимальный препарат	Препарат железа (сорбифер дурулес, актиферин, тардиферон, фенюльс, тотема, мальтофер)
	Выписать рецепт	Rp.: Tabulettas «Sorbifer Durules» numero 60 Da. Signa. По 1 табл. 2 раза в день. # Rp.: Dragee «Sorbifer Durules» numero 60 Da. Signa. По 1 драже 2 раза в день. # Rp.: «Aktiferrinum» numero 30 in capsulis gelatinosis Da. Signa. По 1 капсуле 2 раза в день. # Rp.: Dragee «Tardyferonum» numero 30 Da. Signa. По 1 драже 3 раза в день. # Rp.: Tabulettas «Tardyferonum» numero 30 Da. Signa. По 1 табл. 3 раза в день. # Rp.: Solutionis Totemi 10 ml Da tales doses numero 10 in ampullis Signa. Содержимое ампулы растворить в стакане воды 3 раза в день. # Rp.: Solutionis Maltoferi 2 ml Da tales doses numero 10 in ampullis Signa. 2 мл внутримышечно 1 раз в день # Rp.: Tabulettas «Maltofer» numero 30 Da. Signa. По 1 табл. 3 раза в день. # Rp.: Tabulettas «Fenules» numero 30 Da. Signa. По 1 табл. 3 раза в день.
	Указать к какой фармакологической группе он относится	Средство, стимулирующее эритропоэз (гемопоэтическое, противоанемическое средство)
	Описать механизм действия.	Восполняет в организме дефицит железа, необходимого для синтеза гемоглобина.
	Показания к применению	Железодефицитная анемия
	Побочное действие.	Запоры, рвота, металлический вкус во рту. окрашивание кала в черный цвет, потемнение зубов
	Рациональные комбинации	Препарат железа+аскорбиновая кислота Препарат железа +соляная кислота Препарат железа + препараты Кобальта, Магния, Марганца