ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ПАРАПРОКТИТОВБольшинство современных исследователей рассматривают острый и хронический пара-проктит как стадии одного и того же заболевания, характеризующегося наличием внутреннего отверстия свища в просвете кишки, наружного отверстия свища на коже промежности, свищевого хода с перифокальными воспалительными и Рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза. Через внутреннее отверстие свища, представляющее собой покрытое эпителием устье инфицированной одной или нескольких заднепроходных желёз, открывающихся в заднепроходной пазухе, происходит периодическое реинфицирование околопрямокишечной клетчатки. Важным фактором хронического течения парапроктита является наличие сформированного свищевого хода, одиночного или разветвлённого, расположенного поверхностно или глубоко в тканях таза. Эпителизация стенок свищевого хода препятствует их спадению и оставляет просвет свища открытым для реинфекции, что мешает излечению хронического парапроктита. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПАРАПРОКТИТОВ Существует множество различных классификаций хронических парапроктитов. С практической точки зрения целесообразно выделить три группы свищей прямой кишки (рис. 14-59). Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 405
Рис. 14-59. Виды хронического пара-проктита (расположение абсцессов и свищей). 1 — брюшина, 2 — внутренняя запирательная мышца, 3 — мышца, поднимающая задний проход, 4 — полный тазово-прямокишечный свищ, 5 — неполный тазово-прямокишечный свищ, 6 — неполный седалищно-прямокишечный свищ, 7 — полный транссфинктерный свищ, 8 — внутрисфинктерный свищ, 9 — подслизистый абсцесс слепой кишки, 10 — подкожный абсцесс, 11 — наружный сфинктер прямой кишки, 12— седалищ-но-прямокишечные абсцессы, 13 — седа-лищно-прямокишечная ямка, 14— внутренние половые нерв и вены, 15 — тазово-прямокишечный абсцесс, 16 — абсцесс в брюшинном этаже таза, 17 — параректальный абсцесс, 18— капсула прямой кишки. (Из: Буланов ГЛ., Овсяников В.Я. Клинические аспекты топографической анатомии органов брюшной полости. — Нижний Новгород, 1992.) • Полные свищи, которые с одной стороны открываются на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой — на коже. • Неполные наружные свищи, которые откры- ваются только на коже. • Неполные внутренние свищи, которые от Кроме того, выделяют простые свищи, имеющие прямолинейный ход, и сложные свищи, последние могут быть спиральными, опоясывающими, с наличием карманов и полостей. С точки зрения оперативного лечения хронического парапроктита удобна классификация, основанная на отношении свища к сфинктеру заднего прохода (интрасфинктерные, транс-сфинктерные и экстрасфинктерные свищи).
• Рассечение свища в просвет прямой кишки. • Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). • Иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей околопрямокишечной клетчатки. Больным с интрасфинктерными свищами прямой кишки без наличия гнойных полостей в подкожной жировой клетчатке вне зависимости от расположения наружных свищевых отверстий рекомендуют проводить операцию Габриэля. В тех случаях, когда у больных с интрасфинктерными свищами прямой кишки в подкожной жировой клетчатке имеется гнойная полость, показано иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёка.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ Для успешного лечения свищей прямой кишки необходимо произвести рассечение и иссечение всех его ходов. Оставление даже небольшого закрытого свищевого хода с гнойными грануляциями обычно приводит к рецидиву заболевания. При подкожных или подслизистых (интрасфинктерных) свищах применяют следующие типы операции. Рассечение свища в просвет прямой кишки Рассечение свища в просвет прямой кишки может быть выполнено только при простых подкожных и подслизистых свищах. Операция сводится к ликвидации перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала. Рассечение свища производят путём одномоментного разреза скальпелем или путём медленного затягивания лигатуры (лигатурный метод). При сложных экстрасфинктерных свищах прямой кишки данная операция неприменима (часто развиваются рецидивы заболе- 406 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14 вания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода). Техника. Свищевой ход прокрашивают ме-тиленовым синим через наружное отверстие. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки заднепроходного канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее вводят желобоватый зонд и по нему рассекают мостик тканей, расположенных между наружным и внутренним свищевыми отверстиями (рис. 14-60). Техника. В наружное свищевое отверстие вводят раствор метиленового синего. Стенки заднепроходного канала разводят ректальным зеркалом. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд и рассекают по нему мягкие ткани, расположенные между наружным и внутренним свищевыми отверстиями. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями экономно иссекают, причём ране необходимо придать вид треугольни-
�735 Рис. 14-60. Рассечение простого подкожно-лодслизисто-го свища. (Из: Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.) Рис. 14-61. Операция Габриэля. (Из: Дульцев Ю.В., Сала-мов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.)
После пересечения мостика тканей, отделяющего свищ от просвета кишки и заднего прохода, рана принимает вид жёлоба, дно которого образует рассечённый канал свища. Нависающие края кожной раны иссекают таким образом, чтобы она приобрела форму клина. Грануляции дна раны выскабливают острой ложкой. Образовавшуюся рану тампонируют турундой с мазью Вишневского до заживления вторичным натяжением. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля) В настоящее время для ликвидации простых подкожных и подслизистых интрасфин-ктерных свищей прямой кишки применяют операцию Габриэля (1932). Суть операции заключается в рассечении и иссечении свища по зонду с последующим удалением лентообразного участка слизистой оболочки и треугольного участка кожи, расположенных над свищевым ходом. ка, остриём обращенного в просвет прямой кишки (рис. 14-61). Такой вид раны обусловлен тем, что в прямой кишке раны заживают дольше, чем на пе-рианальной коже. Равномерное заживление раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки. Иссечение свища единым блоком Второй вариант данной операции — иссечение свища единым блоком. Техника. После прокрашивания свищевого хода и проведения зонда со стороны наружного во внутреннее свищевое отверстие в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Свищевой ход с проведённым через него зондом иссекают из окружающих тканей единым блоком без вскрытия его просвета (рис. 14-62). Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 407
Рис. 1442. Этапы иссечения свища единым блоком,а — овальный разрез наружного отверстия свища, б — иссечение свища единым блоком на зонде. (Из: Дульцев Ю.В., Сапамов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАНССФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ При транссфинктерных свищах прямой кишки применяют три вида иссечения свища в просвет прямой кишки. • С ушиванием дна раны. • С частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости. • С вскрытием и дренированием гнойной полости. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ Оперативные вмешательства, предложенные для лечения экстрасфинктерных свищей, можно разделить на четыре группы. • Иссечение свища с ушиванием культи свища в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией (метод Рыжих). • Иссечение свища с ушиванием сфинктера. • Иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала. • Иссечение свища с проведением лигатуры.
|
