Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПАРАПРОКТИТОВ




Воспаление околопрямокишечной клетчат­ки (парапроктит) — одно из самых частых про-ктологических заболеваний. При профилакти­ческих осмотрах населения на 1000 здоровых людей приходится 5 больных, страдающих сви­щами прямой кишки. Чаще болеют парапрок-титом мужчины (соотношение мужчин и жен­щин среди больных равно 7:3). Около 90% больных парапроктитом приходится на возраст 20-60 лет.

В зависимости от активности воспалитель­ного процесса и первичной локализации гной­ника острый период заболевания может про­должаться 2—10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространя­ется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в пря­мую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности. После вскрытия гнойника возможно три исхода острого пара-проктита.



Рис. 14-50. Методы (а, б) бескровно­го вправления головки полового члена при парафимозе.(Из: Чухривн-ко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)


Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 399





 


В г

Рис. 14-51. Операция при парафимозе,а— рассечение крайней плоти, б— линия разреза по выпуклой поверхности ущемляющего конца, в — выделение лоскута из наружного листка ущемляющего конца, г — наложение узловых швов на рану. (Из: Чухривнко Д.П., ЛюлькоА.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

Рис. 14-52. Оперативные доступы к прямой кишке,а — промежностный, б— крестцовый, в— промежностно-копчико-вый, г — промежностно-крестцовый, д — брюшно-промежностный, е — брюшной, ж - промежностно-брюшинный. (Из: Ры­жих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)


400 <► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14


• Формирование свища прямой кишки и пе-

реход в хронический парапроктит.

• Развитие рецидивирующего парапроктита.

• Выздоровление.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

В 1934 г. Т. Миллиган и С. Морган предло­жили классификацию парапроктита, основан­ную на расположении свищевого хода по от­ношению к заднепроходному кольцу. Согласно данной классификации, выделяют следующие варианты парапроктита: подкожный, подсли-зистый (высокий, низкий) и аноректальный. Эта классификация до настоящего времени принята в европейских странах.

В нашей стране принята классификация острого парапроктита, основанная на первич­ной локализации воспалительного процесса, предложенная A.M. Аминевым. Согласно дан­ной классификации, выделяют подслизистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, та-зово-прямокишечный и позадипрямокишеч-ный острый парапроктит (рис. 14-53).

• Подкожный парапроктит — самая частая форма заболевания (50% всех форм острого парапроктита).

• Подслизистый парапроктит встречается в 2—6% случаев острого парапроктита. Иног-


да он проникает через кольцо сфинктера наружу; в таких случаях седалищно-пря­мокишечный абсцесс соединяется с абс­цессом, расположенным под слизистой оболочкой.

• Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается в 35—40% случаев острого пара­проктита. Для седалищно-прямокишечной локализации воспаления, переходящего на кишку, характерна инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и заднепроходного канала выше гребешковой линии.

• Тазово-прямокишечный парапроктит — наи-

более редкая и самая тяжёлая форма остро­го парапроктита. Гнойный очаг при этой форме заболевания локализуется над мыш­цей, поднимающей задний проход. Вероят­ность того, что гной преодолеет толстый слой мышцы, поднимающей задний проход, и прорвётся наружу, мала, чаще гной проры­вается через тонкую брюшину в брюшную полость с развитием перитонита.

• Позадипрямокишечный парапроктит рас­
сматривают как разновидность тазово-пря-
мокишечного парапроктита (1,5—2,5% всех
форм парапроктита).

Процесс может быть ограниченным в ка­кой-либо одной области или распространён­ным по клетчатке соседних анатомических областей. Определённое значение для выбора



Рис. 14-53. Локализация гнойников в клетчаточных про­странствах таза: переднезадняя (а) и боковая (б) про­екции.1 — подкожная, 2 — подслизистая, 3 — седалищ-но-прямокишечная, 4 — тазово-прямокишечная, 5 — позадипрямокишечная локализация. (Из: Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М., 1984.)


Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 401


метода оперативного лечения имеет отноше­ние свища к наружному сфинктеру заднего прохода (рис. 14-54).

Рис. 14-54. Расположение свищевого хода по отношениюк волокнам сфинктера,а — интрасфинктерное, 6 — транс-сфинктерное, в—экстрасфинктерное, г — экстрасфинктерное с тазово-прямокишечным затёком, д — транссфинктерное с седалищнс-лрямокишечной полостью, е — экстрасфинктерное с седалищно-прямокишечной полостью. (Из: Дульцев Ю.В., Саламов КН. Парапроктит. — М., 1981.)

Прогноз острого парапроктита во многом зависит от условий оттока. Если гнойник хо­рошо дренируется через широкое сообщение с прямой кишкой или имеет выход на кожу, оправданно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может об­разоваться множество гнойных ходов с затёка­ми в различные клетчаточные пространства. Возможны также прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). Не исключена вероятность проры­ва абсцесса в просвет кишки на уровне её ам-пулярного отдела и даже в брюшную полость.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ

Первый этап операции — вскрытие и дре­нирование гнойника. Для этой цели обычно


применяют два типа разрезов: радиальные и

полулунные.

• Радиальный разрез обычно применяют при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход распола­гается интрасфинктерно (рис. 14-55).Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травми­рует мышечные волокна сфинктера заднего прохода.

Рис. 14-55. Разрезы при парапроктите.1 — радиальный разрез, 2 — полулунный. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.И. Оперативная хирургия. Атлас. — М., 1977.)

• Полулунный разрез применяют при тазово-прямокишечных, позадипрямокишечных и седалищно-прямокишечных абсцессах. Второй этап — ликвидация внутреннего от­верстия свища, соединяющего полость гной­ника с прямой кишкой.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДСЛИЗИСТЫХ ОСТРЫХ ПАРАПРОКТИТОВ

Техника.Подслизистый острый парапрок­тит вскрывают со стороны просвета прямой кишки радиальным разрезом до мышечной оболочки, идущим от прямокишечно-заднеп­роходной линии (linea anorectalis) через пора­жённые заднепроходные пазухи на кожу. За­тем иссекают края разреза на всём протяжении от верхнего до нижнего угла раны, а также поражённую заднепроходную пазуху с внут­ренним отверстием свища. После иссечения краёв рана приобретает эллипсоидную фор­му. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.


402♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДКОЖНЫХ ОСТРЫХ ПАРАПРОКТИТОВ

Чаще всего для лечения подкожных острых парапроктитов используют способ Рыжиха— Бобровой.

Техника.Отступив от края заднего прохода не менее чем на 3 см (во избежание поврежде­ния наружного сфинктера заднего прохода), непосредственно над очагом размягчения дела­ют радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуиру­ют гной, из раны в просвет кишки через внут­реннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треу­гольника, вершина которого расположена в зад­непроходном канале, а основанием служит раз­рез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой заднепро­ходной пазухой в области внутреннего отвер­стия свища. Рану рыхло тампонируют, в про­свет прямой кишки вводят дренажную трубку.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Седалищно-прямокишечный парапроктит чаще всего бывает транссфинктерным или эк-страсфинктерным. В случае экстрасфинктерного расположения свищевого хода, когда между ним и просветом прямой кишки располагается вся толща мышечных волокон сфинктера заднего прохода, могут быть использованы способы Рыжиха—Бобровой или лигатурный.

Операция Рыжиха-Бобровой

Техника.Полулунным разрезом вскрывают гнойник на высоте инфильтрата между седалищ­ным бугром и заднепроходным отверстием, от­ступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в полость вводят указательный палец и разрыва­ют перегородки, что создаёт благоприятные ус­ловия для заживления раны. Указательным пальцем другой руки определяют локализацию свищевого отверстия со стороны просвета пря­мой кишки. Желобоватым зондом находят эк-страсфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой, продлевают полу-


лунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие сви­ща находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в пе­редней стенке кишки (рис. 14-56).

Рис. 14-56. Этапы вскрытия седалищно-прямокишечногои окалозадмелроходного абсцессов в просвет кишки,а —

полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки, б — рассечение кожи вокруг заднепроходного отверстия и слизистой оболочки пря­мой кишки в просвете кишки, в — конечный вид раны после вскрытия абсцесса в просвет кишки. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)


Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 403


Затем производят временное выключение функции наружного сфинктера заднего про­хода путём дозированной сфинктеротомии че­рез внутреннее отверстие свища. У мужчин сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по переднему (мошоночному) или заднему (коп­чиковому) промежностному шву. У женщин рассечение сфинктера производят только по копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю стенку прямой кишки у женщин ввиду близо­сти влагалища рассекать не следует). Если свищ расположен транссфинктерно, рассекают сви­щевой ход в просвет кишки по зонду, а затем производят клиновидное иссечение внутрен­него отверстия свища с криптами.

В прямую кишку к ране подводят марлевый тампон с мазью Вишневского и вставляют ре­зиновую трубку для эвакуации газов. В этом случае рана наружного сфинктера заднего про­хода заживает с полным восстановлением его функции.

Лигатурный метод

Лигатурный метод практически вытеснил сфинктеротомию.

Техника.После вскрытия и дренирования гнойника при помощи желобоватого зонда находят экстрасфинктерный свищ, соединяю­щий полость гнойника с прямой кишкой. Про­длевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внут­реннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отвер­стие располагается в передней стенке кишки. В заднепроходный канал вводят ректальное зеркало, внутреннее отверстие свища иссека­ют окаймляющим разрезом на глубину до мы­шечного слоя. Верхний угол раны в просвете кишки должен находиться примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища, нижний угол соединяют с медиальным углом промеж-ностной раны. В указанных пределах иссека­ют слизистую оболочку. Через внутреннее от­верстие свища с помощью зажима проводят толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают строго по средней линии впереди или позади заднепроходного канала в зависимости от рас­положения внутреннего отверстия свища и за­тягивают. Все проктологические операции, как правило, заканчивают рыхлой тампонадой раны мазью Вишневского с оставлением в про­свете прямой кишки дренажной трубки.


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Вскрытие тазово-прямокишечного острого парапроктита, сочетающегося обычно с экст-расфинктерным расположением свища, пред­ставляет более трудную задачу. При данной локализации абсцесса также рекомендуют ис­пользовать способ Рыжиха—Бобровой или ли­гатурный метод.

Техника.Обычно проводят полулунный раз­рез на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отсту­пив от последнего на 4 см. В полость вводят указательный палец и разрывают перегород­ки, отделяющие различные карманы, что со­здаёт благоприятные условия для заживления раны. После этого указательный палец вводят в просвет прямой кишки и нащупывают место расположения абсцесса, пунктируют скальпе­лем последовательно перианальное и седалищ-но-прямокишечное пространства до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Далее прокалывают мышцу, поднима­ющую задний проход, по направлению кверху и попадают в полость тазово-прямокишечного абсцесса (рис. 14-57)

Рис. 14-57. Вскрытие тазово-прямокишечного (а) и седа-лищно-лрямокишечного (б) абсцессов.(Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

У женщин тазово-прямокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища. В полость вскрытого абсцесса вводят дренажную трубку.


404 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОГО ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Позадипрямокишечный острый парапрок-тит, как правило, сочетается с экстрасфинк-терным расположением свища, и полость гной­ника чаще всего сообщается с просветом кишки через заднюю крипту. Операцию проводят в два этапа (рис. 14-58).

Рис. 14-58. Этапы операции при позадипрямокишечном абсцессе,а — полулунный разрез справа или слева от пря­мокишечно-копчиковой связки, б — тампонада раны. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)


Первый этап — дренирование гнойника. Дренировать абсцесс можно через полулунный разрез кожи длиной до 5 см между проекцией верхушки копчика и задним краем заднепро­ходного отверстия справа или слева от сред­ней линии (чтобы не пересечь прямокишеч­но-копчиковую связку) или через полулунный разрез по средней линии (с пересечением пря­мокишечно-копчиковой связки).

Второй этап — проведение лигатуры через внутреннее отверстие свища с пересечением прямокишечно-копчиковой связки на рассто­янии 1 см от верхушки копчика.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 8405. Нарушение авторских прав

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.006 сек.) русская версия | украинская версия