ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Основной метод лечения рака прямой киш­ки — хирургический. Хирургическое вмеша­тельство может быть радикальным или палли­ативным. Лучевую терапию применяют в качестве предоперационной подготовки и в комбинации с хирургическим методом как один из вариантов радикального лечения.

Объём и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологичес-

кой структуры опухоли, её локализации в пря­мой кишке, наличия или отсутствия метаста­зов и осложнений, сопровождающих опухо­левый процесс. Помимо этого, на выбор метода и объёма оперативного вмешательства существенное влияние оказывают общее со­стояние больного, его возраст и сопутствую­щие заболевания.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Паллиативные операции выполняют при наличии противопоказаний к радикальным операциям онкологического и неонкологичес­кого порядка. Если есть отдалённые метаста­зы и нет противопоказаний, целесообразно выполнить паллиативную резекцию прямой кишки — операцию Хартманна, а в последу­ющем дополнить её лучевой или лекарствен­ной терапией. При неудалимых опухолях пря­мой кишки более целесообразно наложить двуствольный противоестественный задний проход. Паллиативные операции могут про­длить жизнь больного в среднем на 18 мес.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций.

• Сфинктеросохраняющие операции: передняя

резекция прямой кишки и брюшно-аналь-ная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

♦ Передняя резекция прямой кишки пока­зана при раке верхнеампулярного и рек-тосигмовидного отделов (нижняя грани­ца опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

♦ Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной киш­ки выполняют при раке средне- и верх­неампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

• Сфинктеронесохраняющие операции, свя­
занные с удалением замыкательного аппа­
рата и наложением противоестественного
заднего прохода: брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки, обструктивная
резекция прямой кишки.

Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 413

♦ Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке ниж-не-ампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

♦ Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют вы­полнять при опухолевом поражении вер-хнеампулярного и ректосигмоидного от­делов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10—12 см выше прямоки­шечно-заднепроходной линии).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Рис. 14-68. Операции при раке прямой кишки.Положение больного на операционном столе. (Из: Пвтврсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Независимо от типа предполагаемой опера­ции больного укладывают на спину. Под кре­стец подкладывают валик. Копчик, заднепро­ходное отверстие и ягодицы выводят за край стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и ко­ленных суставах под углом около 45°, уклады­вают на подставки в разведённом состоянии. Головной конец стола опускают под углом 10° (рис. 14-68).

В качестве оперативного доступа обычно используют нижнюю срединную лапаротомию от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-4 см (рис. 14-69).

Рис. 14-69. Оперативный доступ при раке дистальной части прямой кишки. (Из: Пвтврсон Б.Е. Атлас онкологи­ческих операций. — М., 1987.)

Ревизию брюшной полости и полости ма­лого таза начинают с последовательного ос­мотра и пальпации брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство, бры­жейку тонкой кишки и др. При отсутствии метастазов приступают к начальному этапу мобилизации прямой кишки, т.е. к ревизии вскрытого забрюшинного пространства и клет­чатки таза. После этого производят мобилиза­цию брыжейки сигмовидной кишки снаружи и изнутри (рис. 14-70).

Разрез наружного листка корня брыжейки сигмовидной кишки продолжают в направле­нии прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза у наружного и внутреннего лист­ков корня брыжейки в дметальном направле­нии соединяют спереди от прямой кишки, а в проксимальном — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. После рас­сечения брюшинных листков клетчатку таза осторожно отсепаровывают тупым путём в сто­рону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих под­вздошных сосудов, в области их бифуркации по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Тупым путём проникают в позадипря-

414 <► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14

Рис. 14-70. Мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

а — рассечение внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки, б — рассечение наружного листка брыжейки сигмо­видной кишки. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических опе­раций. — М., 1987.)

мокишечное пространство. Надсечение соеди­нительнотканных тяжей между фасциями пря­мой кишки и крестца облегчает мобилизацию прямой кишки (рис. 14-71, а, б). Отслойку необходимо производить именно между ними. Повреждение фасции прямой кишки может привести к нарушению целостности отводящих лимфатических путей и оставлению части око-

Рис. 14-71. Мобилизация прямой кишки по задней стен­ке,а — тупым путём, б — острым путём. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

лопрямокишечной клетчатки с лимфатически­ми узлами, содержащими метастазы опухоли. Повреждение крестцовой фасции может при­вести к трудноостанавливаемому кровотечению из крестцового венозного сплетения. При опу­холи задней стенки прямой кишки возможность проведения радикальной операции оценить не­сложно, поскольку для Этого необходимо ис­ключить лишь прорастание опухоли в крестец. Мобилизацию по задней стенке из брюшной полости считают законченной, если концы паль­цев свободно доходят до мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность копчика.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки чреваты опасностью повреж­дения органов таза. Для облегчения ориенти­ровки в мочеиспускательный канал перед опе­рацией вводят катетер. Войдя кистью правой руки (тыльная поверхность кисти обращена к крестцу) в позадипрямокишечное простран­ство, стремятся пальцами обхватить кишку. Если этот приём удаётся, то вероятность про-

Оперативная хирургия органов таза и промежности ■» 415

растания опухоли в органы таза меньше. Пе­реднюю стенку мобилизуют ножницами по ходу апоневроза Денонвиллье (во избежание кровотечения).