ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБПозвоночный столб (columna vertebralis) — сложное анатомо-фун-кциональное образование (рис. 15-1,15-2),состоящее из 33—34 позвонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4—5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвонки имеют общий (сегментарный) план строения. Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21—23 годам у женщин и к 23—25 годам у мужчин. У новорождённых детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пружину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки. Позвоночный столб образует четыре изгиба. • Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд и образо- ван всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков — шейный лордоз. • Второй (грудной) изгиб выпуклостью обращен назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки — грудной кифоз. • Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной впе- рёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка — поясничный лордоз. • На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком Типичный позвонок (vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus vertebrae). Тела позвонков обращены вперёд, по направлению книзу от осевого (Сп) до V поясничного делаются постепенно более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого вещества, представляющего собой систему костных перекладин, 422 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 15
Рис. 15-1. Позвоночный столб (а — вид спереди, б — сзади). 1 — базилярная часть затылочной кости, 2 — передняя атлантозатылочная мембрана, 3 — атлант, 4 — осевой позвонок, 5 — I грудной позвонок, 6 — межпоперечные связки, 7 — рёберная ямка поперечного отростка, 8 — передня продольная связка, 9— I поясничный позвонок, 10— крестец, 11 — мыс, 12— копчик, 13— наружный затылочный выступ, 14 — надостистая связка, 15 — межпоперечные связки, 16 — жёлтые связки, 17 — латеральная крестцова-копчиковая связка, 18—задняя поверхностная крестцово-копчиковая связка, 19 — задняя глубокая крестцово-копчиковая связка. располагающихся в трёх направлениях: вертикальном, горизонтальном и радиальном. В дуге выделяют прикреплённую к телу ножку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную сзади пластинку дуги позвонка {lamina arcus vertebrae). Между дугой и те-
Рис. 15-2. Позвоночный столб (а — вид сбоку, б — на сагиттальном распиле). 1 — наружное слуховое отверстие, 2 — сосцевидный отросток, 3 — шиловидный отросток, 4 — атлант, 5 — передняя продольная связка, 6 — I грудной позвонок, 7 — жёлтые связки, 8 — нижняя рёберная ямка, 9 — верхняя рёберная ямка, 10— межпозвоночные диски, 11 — межпозвоночные отверстия, 12— I поясничный позвонок, 13 — мыс, 14 — ушковидная поверхность, 15 — чешуя затылочной кости, 16 — выйные связки, 17 — отверстие поперечного отростка, 18— надостная связка, 19— реберная ямка поперечного отростка, 20 — межпоперечные связки, 21 — межостистые связки, 22 — латеральный крестцовый гребень, 23 — крестец, 24 — крестцово-копчиковое сочленение, 25 — базилярная часть затылочной кости, 26 — осевой позвонок, 27 — копчик, 28 — позвоночный канал, 29 — задняя продольная связка. лом позвонка образуется округлой пу^""" позвоночное отверстие (foramen vertebru^.,.o- звоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содержащий окружённый оболочками спинной мозг (см. ниже). От дуги позвонка назад и книзу Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 423
Рис. 15-3. Межпозвоночные диски и связочный аппарат позвоночника,а — вид сбоку: 1 — межостистая связка, 2 — над-остистая связка, 3 — жёлтая связка, 4 — передняя продольная связка, 5 — фиброзное кольцо, 6 — студенистое ядро; б — схема межпозвоночного диска: 1 — тело позвонка, 2 — гиалиновая пластинка, 3 — фиброзное кольцо, 4 — полость Люшки, 5 — пульпозное ядро, 6 — передняя продольная связка, 7 — задняя продольная связка. (Из: Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. — М., 1983) направляется непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны — поперечные отростки {processus transversus), вверх и вниз — соответственно верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et infe-riores). Спереди от верхних и нижних суставных отростков расположены верхние и нижние позвоночные вырезки (incisurae vertebrates superiores et inferiores). При соединении соседних позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen interver-tebrale), пропускающее спинномозговой нерв (п. spinalis) и сосуды. От осевого позвонка (Сц) до I крестцового позвонки соединены межпозвоночными* дисками, дугоотростчатыми суставами и связками. Тела соседних позвонков соединены межпозвоночным диском (discus intervertebralis), состоящим из фиброзного кольца (annulus flbrosus), за-мыкательных хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней поверхностям тел позвонков (рис. 15-3), и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может образоваться щель. В этом случае соединение соседних позвонков называют межпозвоночным симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо, скручиваясь, ограничивает ротационные движения позвонков. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора и представляет собой замкнутую полость, заполненную плотной желати-нообразной массой с небольшим количеством хрящевых клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в студенистом ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её необходимого объёма. Вся биомеханика позвоночника прежде всего зависит от состояния межпозвоночных дисков, и в частности студенистого ядра. При этом межпозвоночные диски выполняют роль эластичных прокладок между позвонками и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отделы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в поясничном отделе позвоночника и между нижними грудными позвонками. Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из студенистого ядра, что приводит к уменьшению высоты межпозвоночного диска и вследствие этого к уменьшению размеров межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых нервов (пп. spinales). В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки (lig. longitudinale anterius et lig. longitudinale poste-rius), проходящие соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. • Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно прикрепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой, поэтому при компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков благодаря такому характеру прикрепления связки при реклинации * Комиссия по разработке Русской анатомической номенклатуры признала, что термины «позвонковый» и «межпозвонковый» не соответствуют нормам образования этих прилагательных, принятым во всех словарях русского языка. Комиссия восстановила термины «позвоночный» и «межпозвоночный». 424 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15
б Рис. 15-4. Связки позвоночного столба,а: 1 — передняя продольная связка, 2 — задняя продольная связка, 3 — над-остистая связка, 4 — межостистая связка, 5 — межпозвоночное отверстие; б: 1 — пластинка дуги позвонка, 2 — жёлтая связка, 3 — суставная капсула, 4 — ножка дуги позвонка (срез), 5 — задняя продольная связка, 6 — межпозвоночный диск. (Из: Морган Э., Мэгид С. Клиническая анестезиология. — М., 1998.) позвоночника (его форсированном разгибании) происходит вправление костных осколков. Передняя продольная связка ограничивает разгибание позвоночного столба. • Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продоль- ной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не прилегает и даже несколько отстаёт от неё. На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка, — сосудистые ворота (рис. 15-4). В соединении соседних позвонков принимают участие дугоотростчатые суставы (articu-htiones zygapophysiales), формирующиеся между верхними и нижними суставными отростками {processus articulares superiores et inferiores) соседних позвонков. Дуги соседних позвонков соединены жёлтыми связками (ligg. flava), сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми связками {ligg. interspinalia) и надостистой связкой {lig. supraspinal), проходящей по верхушкам сосцевидных отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками соседних позвонков натянуты межпоперечные связки {ligg. intertransversaria), ограничивающие отведение позвоночного столба. I шейный позвонок — атлант {atlas), в отли II шейный позвонок,осевой (axis), в отличие Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 425 versum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют изолированные суставные капсулы и вместе образуют срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий проводить повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30—40° в каждую сторону. При движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в латеральных атлан-тоосевых суставах {articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль играют крыловидные связки (ligg. alaria), тянущиеся от боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка верхушки зуба (lig. apicis dentis), тянущаяся к переднему краю затылочного отверстия. Для всех шейных позвонков характерно наличие отверстий поперечных отростков (foramen transversarium), через которые у 6 верхних шейных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Остистые отростки II—VI шейных позвонков направлены назад и вниз, концы их бывают раздвоены. Остистый отросток выступающего позвонка более горизонтален, конец его можно легко пропальпировать. Дугоотростчатые суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и переднениж-ней поверхностью нижнего суставного отростка. В этих суставах возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной части позвоночника и атлантозатылочном суставе возможны сгибание на 40°, разгибание на 90°, отведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и круговое движение. Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков расположены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы головок II—IX рёбер расположены на уровне межпозвоночных дисков, поэтому в их образовании принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В образовании сустава головки I, X, XI и XII рёбер принимает участие тело только одного соответствующего позвонка. На передней по- верхности каждого поперечного отростка с 1 по X грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка {fovea costalis processus transversus) для сочленения с бугорком соответствующего ребра. Дугоотростчатые суставы между грудными позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного отростка. При суммировании движений в грудном отделе позвоночника возможны ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°. Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более горизонтально, чем таковые грудных позвонков, что увеличивает расстояние между отростками соседних позвонков и позволяет проводить поясничную пункцию. Дугоотростчатые суставы поясничных позвонков расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными поверхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах поясничного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°, отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°). Крестец (os sacrum) формируется при срастании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют срединный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia). Сросшиеся поперечные отростки формируют крестцовые крылья (alae sacrales) и ушковидные поверхности (fades auricularis), участвующие в образовании крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Тазовые и дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia) сообщаются с позвоночным каналом (canalis vertebralis) и пропускают передние и задние ветви крестцовых нервов (rami ventrales et dorsales nn. sacrales). У V крестцового позвонка отсутствует дуга, остатки которой образуют крестцовые рога (cornua sacrales), лежащие по бокам от крестцовой щели (hiatus sacralis), которой заканчивается позвоночный канал. Между осями V поясничного и I крестцового позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверх- 426 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 15 ность тела I крестцового позвонка расположена под углом около 40° к горизонтальной плоскости. Препятствуют смещению вперёд V поясничного позвонка опора нижних его суставных отростков на верхние суставные отростки I крестцового позвонка, а также передняя продольная связка. Копчик (os coccygis) образуется при срастании 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые позвонки не имеют дуг, и лишь у I копчикового позвонка наблюдают её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин. Рассматривая дорсальную поверхность позвоночника, можно выделить три костных гребня. • Срединный костный гребень (crista sacralis mediana) образован остистыми отростками позвонков и наиболее выступает кзади, поэтому при непосредственной травме (например, при ударе по спине или падении на спину груза сверху) прежде всего может возникнуть перелом остистых отростков. • По бокам от срединного гребня расположе- ны два боковых костных гребня {crista sacralis lateralis), образованных поперечными отростками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие мышцы спины. Глубокие мышцы спины • Наиболее поверхностно из них расположе- ны ременные мышцы головы и шеи (т. sple-nii capitis et cervicis), рассмотренные в разделе «Слои задней области шеи» в главе 6. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем — разгибание головы и шеи. • В среднем слое глубоких мышц спины рас углам рёбер, поперечным отросткам грудных и шейных позвонков и заднему краю сосцевидного отростка, и остистую мышцу (т. spinalis), расположенную вдоль остистых отростков. При одностороннем сокращении мышцы, выпрямляющей позвоночник, происходит отведение позвоночного столба в сторону сократившейся мышцы, при двустороннем сокращении — разгибание позвоночного столба. • Под мышцей, разгибающей позвоночник, расположена поперечно-остистая мышца (т. transversospinalis), тянущаяся в верхнемедиальном направлении. Поверхностная часть поперечно-остистой мышцы, пучки которой переходят от поперечных к остистым отросткам через 5-7 позвонков, называется полуостистой мышцей (т. semispinalis). Под полуостистой мышцей расположены многораздельные мышцы (тт. multifldi), пучки которых перебрасываются через 2—4 позвонка. Под многораздельными мышцами расположены мышцы-вращатели (тт. rotatores), пучки которых перекидываются через один позвонок. При одностороннем сокращении поперечно-остистой мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении — разгибание позвоночного столба. Под поперечно-остистой мышцей находятся межпоперечные мышцы (тт. intertrans-versarii), расположенные между поперечными отростками соседних позвонков. При одностороннем сокращении они наклоняют в свою сторону позвоночный столб. Межостистые мышцы (тт. interspinales) натянуты между остистыми отростками соседних позвонков. Их функция — разгибание позвоночного столба. • Подзатылочные мышцы представлены несколькими мелкими мышцами, разгибающими или отводящими в сторону голову, эти, а также длинные мышцы головы и шеи рассмотрены в разделе «Слои задней области шеи» в главе 6. Глубокие мышцы спины иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Кровоснабжение шейных позвонков осуществляют позвоночная артерия (a. vertebralis), восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) и глубокая шейная артерия (a. cervicalis profundi). Кровоснабжение грудных позвонков осуществ- Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 427
ляют наивысшая межрёберная артерия (a. inter-costalis supremo) и 10 задних межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores). В кровоснабжении поясничного и крестцового отделов позвоночника принимают участие поясничные артерии (аа. lumbales), медиальные и латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales et aa. sacrales mediales). Венозный отток происходит по одноимённым венам. Лимфатические сосуды, по которым лимфа оттекает от позвонков, впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинномозговых нервов (пп. spinales).
|
