ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ

Позвоночный столб (columna vertebralis) — сложное анатомо-фун-кциональное образование (рис. 15-1,15-2),состоящее из 33—34 по­звонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4—5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвон­ки имеют общий (сегментарный) план строения.

Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21—23 годам у женщин и к 23—25 годам у мужчин. У новорождён­ных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пру­жину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб образует четыре изгиба.

• Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд и образо-

ван всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков — шейный лордоз.

• Второй (грудной) изгиб выпуклостью обращен назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки — грудной кифоз.

• Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной впе-

рёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка — поясничный лордоз.

• На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком
образуется резко выдающийся вперёд мыс (promontorium). От
мыса крестец и копчик образуют четвёртый изгиб, обращен­
ный выпуклостью кзади. Здесь наиболее выступает назад IV
крестцовый позвонок, неровную заднюю поверхность кото­
рого легко пропальпировать под кожей.

Типичный позвонок (vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus vertebrae). Тела позвонков обращены вперёд, по направле­нию книзу от осевого (С_п) до V поясничного делаются постепен­но более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого веще­ства, представляющего собой систему костных перекладин,

422 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 15

Рис. 15-1. Позвоночный столб (а — вид спереди, б — сза­ди). 1 — базилярная часть затылочной кости, 2 — передняя атлантозатылочная мембрана, 3 — атлант, 4 — осевой по­звонок, 5 — I грудной позвонок, 6 — межпоперечные связки, 7 — рёберная ямка поперечного отростка, 8 — передня про­дольная связка, 9— I поясничный позвонок, 10— крестец, 11 — мыс, 12— копчик, 13— наружный затылочный выс­туп, 14 — надостистая связка, 15 — межпоперечные связки, 16 — жёлтые связки, 17 — латеральная крестцова-копчиковая связка, 18—задняя поверхностная крестцово-копчиковая связ­ка, 19 — задняя глубокая крестцово-копчиковая связка.

располагающихся в трёх направлениях: верти­кальном, горизонтальном и радиальном.

В дуге выделяют прикреплённую к телу нож­ку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную сзади пластинку дуги позвон­ка {lamina arcus vertebrae). Между дугой и те-

Рис. 15-2. Позвоночный столб (а — вид сбоку, б — на са­гиттальном распиле). 1 — наружное слуховое отверстие, 2 — сосцевидный отросток, 3 — шиловидный отросток, 4 — атлант, 5 — передняя продольная связка, 6 — I грудной по­звонок, 7 — жёлтые связки, 8 — нижняя рёберная ямка, 9 — верхняя рёберная ямка, 10— межпозвоночные диски, 11 — межпозвоночные отверстия, 12— I поясничный позвонок, 13 — мыс, 14 — ушковидная поверхность, 15 — чешуя заты­лочной кости, 16 — выйные связки, 17 — отверстие попереч­ного отростка, 18— надостная связка, 19— реберная ямка поперечного отростка, 20 — межпоперечные связки, 21 — межостистые связки, 22 — латеральный крестцовый гребень, 23 — крестец, 24 — крестцово-копчиковое сочленение, 25 — базилярная часть затылочной кости, 26 — осевой позвонок, 27 — копчик, 28 — позвоночный канал, 29 — задняя продоль­ная связка.

лом позвонка образуется округлой пу^""" по­звоночное отверстие (foramen vertebru^.,.o- звоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содер­жащий окружённый оболочками спинной мозг (см. ниже). От дуги позвонка назад и книзу

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 423

Рис. 15-3. Межпозвоночные диски и свя­зочный аппарат позвоночника,а — вид

сбоку: 1 — межостистая связка, 2 — над-остистая связка, 3 — жёлтая связка, 4 — передняя продольная связка, 5 — фиброз­ное кольцо, 6 — студенистое ядро; б — схе­ма межпозвоночного диска: 1 — тело по­звонка, 2 — гиалиновая пластинка, 3 — фиброзное кольцо, 4 — полость Люшки, 5 — пульпозное ядро, 6 — передняя про­дольная связка, 7 — задняя продольная связка. (Из: Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. — М., 1983)

направляется непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны — поперечные отростки {processus transversus), вверх и вниз — соответственно верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et infe-riores). Спереди от верхних и нижних сустав­ных отростков расположены верхние и ниж­ние позвоночные вырезки (incisurae vertebrates superiores et inferiores). При соединении сосед­них позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen interver-tebrale), пропускающее спинномозговой нерв (п. spinalis) и сосуды.

От осевого позвонка (С_ц) до I крестцового позвонки соединены межпозвоночными* дис­ками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпоз­воночным диском (discus intervertebralis), состоя­щим из фиброзного кольца (annulus flbrosus), за-мыкательных хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней поверхностям тел позвонков (рис. 15-3), и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может образоваться щель. В этом случае соединение соседних по­звонков называют межпозвоночным симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо, скручиваясь, ограничивает ротационные движе­ния позвонков. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора и представляет собой зам­кнутую полость, заполненную плотной желати-нообразной массой с небольшим количеством хрящевых клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в студенистом

ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её необходимого объёма. Вся био­механика позвоночника прежде всего зависит от состояния межпозвоночных дисков, и в частно­сти студенистого ядра. При этом межпозвоноч­ные диски выполняют роль эластичных прокла­док между позвонками и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого человека межпозвоночные диски со­ставляют 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отде­лы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в поясничном отделе позвоночника и между нижними груд­ными позвонками.

Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из студенистого ядра, что приводит к уменьшению высоты межпозвоночного дис­ка и вследствие этого к уменьшению размеров межпозвоночных отверстий и сдавлению спин­номозговых нервов (пп. spinales).

В фиксации тел позвонков принимают уча­стие передняя и задняя продольные связки (lig. longitudinale anterius et lig. longitudinale poste-rius), проходящие соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. • Передняя продольная связка тянется от боль­шого затылочного отверстия до копчиковых позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно при­крепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой, поэто­му при компрессионно-оскольчатых перело­мах тел позвонков благодаря такому характе­ру прикрепления связки при реклинации

* Комиссия по разработке Русской анатомической номенклатуры признала, что термины «позвонковый» и «межпозвонко­вый» не соответствуют нормам образования этих прилагательных, принятым во всех словарях русского языка. Комиссия восстановила термины «позвоночный» и «межпозвоночный».

424 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

б

Рис. 15-4. Связки позвоночного столба,а: 1 — передняя продольная связка, 2 — задняя продольная связка, 3 — над-остистая связка, 4 — межостистая связка, 5 — межпозвоноч­ное отверстие; б: 1 — пластинка дуги позвонка, 2 — жёлтая связка, 3 — суставная капсула, 4 — ножка дуги позвонка (срез), 5 — задняя продольная связка, 6 — межпозвоночный диск. (Из: Морган Э., Мэгид С. Клиническая анестезиоло­гия. — М., 1998.)

позвоночника (его форсированном разгиба­нии) происходит вправление костных оскол­ков. Передняя продольная связка ограничи­вает разгибание позвоночного столба. • Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцово­го канала, но в отличие от передней продоль-

ной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не приле­гает и даже несколько отстаёт от неё. На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка, — сосудистые ворота (рис. 15-4). В соединении соседних позвонков принима­ют участие дугоотростчатые суставы (articu-htiones zygapophysiales), формирующиеся между верхними и нижними суставными отростками {processus articulares superiores et inferiores) сосед­них позвонков. Дуги соседних позвонков со­единены жёлтыми связками (ligg. flava), сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связа­ны межостистыми связками {ligg. interspinalia) и надостистой связкой {lig. supraspinal), про­ходящей по верхушкам сосцевидных отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками сосед­них позвонков натянуты межпоперечные связ­ки {ligg. intertransversaria), ограничивающие от­ведение позвоночного столба.

I шейный позвонок — атлант {atlas), в отли­
чие от других позвонков не имеет тела, а со­
стоит из передней и задней дуг {arcus anterior et
arcus posterior), соединяющих латеральные мас­
сы {massae laterales). Каждая латеральная мас­
са имеет верхнюю суставную поверхность {fades
articularis superior), они вместе с затылочными
мыщелками образуют комбинированный ат-
лантозатылочный сустав {articulatio atlantoocci-
pitalis), позволяющий проводить сгибание на
20° и разгибание в пределах 30°. На нижней
части каждой латеральной массы имеется ниж­
няя суставная поверхность {fades articularis
inferior) для сочленения с верхней суставной
поверхностью осевого позвонка; на задней
поверхности передней дуги имеется ямка для
зуба II шейного позвонка (fovea dentis). По бо­
кам от латеральных масс расположены попе­
речные отростки {processus transversus), имею­
щие отверстия {foramen transversarium).

II шейный позвонок,осевой (axis), в отличие
от типичного позвонка имеет зуб (dens) и верх­
ние суставные поверхности (fades articularis
superior). Передняя суставная поверхность (fades
articularis superior) зуба сочленяется с ямкой зуба
{fovea dentis), а задняя суставная поверхность
зуба — с поперечной связкой атланта (lig. trans-

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 425

versum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют изо­лированные суставные капсулы и вместе обра­зуют срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий проводить повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30—40° в каждую сторону. При движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в латеральных атлан-тоосевых суставах {articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль игра­ют крыловидные связки (ligg. alaria), тянущие­ся от боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка верхушки зуба (lig. apicis dentis), тянущаяся к переднему краю затылочного отверстия.

Для всех шейных позвонков характерно на­личие отверстий поперечных отростков (foramen transversarium), через которые у 6 верхних шей­ных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Остистые отростки II—VI шей­ных позвонков направлены назад и вниз, кон­цы их бывают раздвоены. Остистый отросток выступающего позвонка более горизонтален, конец его можно легко пропальпировать.

Дугоотростчатые суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и переднениж-ней поверхностью нижнего суставного отрос­тка. В этих суставах возможны сгибание, раз­гибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной части по­звоночника и атлантозатылочном суставе воз­можны сгибание на 40°, разгибание на 90°, от­ведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и круговое движение.

Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков располо­жены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы го­ловок II—IX рёбер расположены на уровне меж­позвоночных дисков, поэтому в их образова­нии принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В образовании сустава головки I, X, XI и XII рёбер принимает участие тело только одного соответствующего позвонка. На передней по-

верхности каждого поперечного отростка с 1 по X грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка {fovea costalis processus transversus) для сочленения с бугорком соот­ветствующего ребра.

Дугоотростчатые суставы между грудными позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного отростка. При суммиро­вании движений в грудном отделе позвоноч­ника возможны ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°.

Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более горизонтально, чем таковые грудных позвон­ков, что увеличивает расстояние между отрос­тками соседних позвонков и позволяет прово­дить поясничную пункцию.

Дугоотростчатые суставы поясничных по­звонков расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными по­верхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах пояснич­ного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°, отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°).

Крестец (os sacrum) формируется при срас­тании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют срединный крест­цовый гребень (crista sacralis intermedia). Срос­шиеся поперечные отростки формируют крест­цовые крылья (alae sacrales) и ушковидные поверхности (fades auricularis), участвующие в образовании крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Тазовые и дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia) сооб­щаются с позвоночным каналом (canalis verte­bralis) и пропускают передние и задние ветви крестцовых нервов (rami ventrales et dorsales nn. sacrales). У V крестцового позвонка отсут­ствует дуга, остатки которой образуют крест­цовые рога (cornua sacrales), лежащие по бо­кам от крестцовой щели (hiatus sacralis), которой заканчивается позвоночный канал. Между осями V поясничного и I крестцового позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверх-

426 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 15

ность тела I крестцового позвонка расположе­на под углом около 40° к горизонтальной плос­кости. Препятствуют смещению вперёд V по­ясничного позвонка опора нижних его суставных отростков на верхние суставные от­ростки I крестцового позвонка, а также пере­дняя продольная связка.

Копчик (os coccygis) образуется при сраста­нии 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчико­вые позвонки не имеют дуг, и лишь у I копчи­кового позвонка наблюдают её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин.

Рассматривая дорсальную поверхность позво­ночника, можно выделить три костных гребня.

• Срединный костный гребень (crista sacralis

mediana) образован остистыми отростками позвонков и наиболее выступает кзади, по­этому при непосредственной травме (напри­мер, при ударе по спине или падении на спину груза сверху) прежде всего может воз­никнуть перелом остистых отростков.

• По бокам от срединного гребня расположе-

ны два боковых костных гребня {crista sacralis lateralis), образованных поперечными отро­стками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие мышцы спины. Глубокие мышцы спины

• Наиболее поверхностно из них расположе-

ны ременные мышцы головы и шеи (т. sple-nii capitis et cervicis), рассмотренные в разде­ле «Слои задней области шеи» в главе 6. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двусторон­нем — разгибание головы и шеи.

• В среднем слое глубоких мышц спины рас­
положена мышца, выпрямляющая позвоноч­
ник (т. erector spinae), — самая мощная и
длинная мышца спины, начинающаяся от зад­
ней части подвздошного гребня, дорсальной
поверхности крестца и остистых отростков
нижних поясничных позвонков. В пояснич­
ной области она делится на подвздошно-
рёберную мышцу (т. iliocostalis), прикреп­
ляющуюся к углам рёбер и поперечным
отросткам шейных позвонков, лежащую
медиальнее длиннейшую мышцу (т. lortgis-
simus), начинающуюся от поперечных отро­
стков поясничных, грудных и 3—4 нижних
шейных позвонков и прикрепляющуюся к

углам рёбер, поперечным отросткам груд­ных и шейных позвонков и заднему краю сосцевидного отростка, и остистую мышцу (т. spinalis), расположенную вдоль остистых отростков. При одностороннем сокращении мышцы, выпрямляющей позвоночник, про­исходит отведение позвоночного столба в сторону сократившейся мышцы, при двусто­роннем сокращении — разгибание позво­ночного столба.

• Под мышцей, разгибающей позвоночник, расположена поперечно-остистая мышца (т. transversospinalis), тянущаяся в верхнеме­диальном направлении. Поверхностная часть поперечно-остистой мышцы, пучки которой переходят от поперечных к остистым отро­сткам через 5-7 позвонков, называется по­луостистой мышцей (т. semispinalis). Под полуостистой мышцей расположены много­раздельные мышцы (тт. multifldi), пучки которых перебрасываются через 2—4 позвон­ка. Под многораздельными мышцами рас­положены мышцы-вращатели (тт. rotatores), пучки которых перекидываются через один позвонок. При одностороннем сокращении поперечно-остистой мышцы происходит ротация шеи и туловища в противополож­ную сторону, при двустороннем сокраще­нии — разгибание позвоночного столба. Под поперечно-остистой мышцей находят­ся межпоперечные мышцы (тт. intertrans-versarii), расположенные между поперечны­ми отростками соседних позвонков. При одностороннем сокращении они наклоня­ют в свою сторону позвоночный столб. Меж­остистые мышцы (тт. interspinales) натяну­ты между остистыми отростками соседних позвонков. Их функция — разгибание по­звоночного столба.

• Подзатылочные мышцы представлены не­сколькими мелкими мышцами, разгибающи­ми или отводящими в сторону голову, эти, а также длинные мышцы головы и шеи рас­смотрены в разделе «Слои задней области шеи» в главе 6.

Глубокие мышцы спины иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов.

Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Кровоснабжение шейных позвонков осуществ­ляют позвоночная артерия (a. vertebralis), восхо­дящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) и глубокая шейная артерия (a. cervicalis profundi). Кровоснабжение грудных позвонков осуществ-

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 427

18 -

ляют наивысшая межрёберная артерия (a. inter-costalis supremo) и 10 задних межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores). В кровоснабжении поясничного и крестцового отделов позвоноч­ника принимают участие поясничные артерии (аа. lumbales), медиальные и латеральные крест­цовые артерии (аа. sacrales laterales et aa. sacrales mediales). Венозный отток происходит по одно­имённым венам. Лимфатические сосуды, по ко­торым лимфа оттекает от позвонков, впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позво­ночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинномозговых нервов (пп. spinales).

-16

20-

L

-10