ПОЯСНИЧНАЯ (ЛЮМБАЛЬНАЯ) ПУНКЦИЯ

Поясничная (люмбальная) пункция — ма­нипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно её осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и ле­чебными целями (см. ниже). Диагностическая значимость поясничной пункции определяет­ся возможностью:

• измерения давления спинномозговой жид-

кости;

• проверки проходимости подпаутинного про­странства;

• проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания. Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпау­тинное пространство воздуха и рентгеноконт-растных веществ при подозрении на новооб­разования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отёка мозга; для введе­ния лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинно­мозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологи­ческого процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислока­ции и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Бита с последующим летальным исходом).

Техника. Положение больного — лёжа на боку на ровном столе таким образом, чтобы позво­ночник располагался по отношению к плоско­сти стола строго горизонтально (рис. 15-19). Поясничную пункцию в сидячем положении делают в редких случаях (например, с целью проведения энцефалографии при удовлетвори­тельном состоянии больного).

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 439

Далее позвоночник сгибают. Ноги при этом должны быть согнуты в коленных и тазобед­ренных суставах. Голове также придают согну­тое положение. Сгибание позвоночника про­изводят для более резкого выступания остистых отростков грудного и поясничного отделов по­звоночника и увеличения промежутков между остистыми отростками. После этого наносят ориентировочную линию, соединяющую наи­более возвышающиеся точки гребней подвздош­ных костей (linea biiliaca) и проходящую соот­ветственно остистому отростку IV поясничного позвонка. Выбор уровня поясничной пункции определяется тем, что спинной мозг заканчива­ется на уровне верхнего края II поясничного позвонка, благодаря чему прокол в промежутках между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков анатомически обосно­ван и не влечёт за собой опасность повреждения спинного мозга, поскольку спинного мозга здесь уже нет (он заканчивается конусом на уровне Ц-н), ^а подпаутинное пространство шире, чем в отделах, расположенных выше.

В качестве местноанестезирующего вещества используют 0,5% раствор новокаина, вводимый послойно, постепенно продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Пальцем на­щупывают верхний край остистого отростка V поясничного позвонка и непосредственно над ним вкалывают специальную длинную иглу Паше с мандреном (рис. 15-20).

Иглу вводят в промежуток на середине рас­стояния между остистыми отростками III и ГУ или IV и V поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости и перпендикулярно или несколько косо (снизу вверх) по отноше­нию к позвоночнику через кожу, подкожную клетчатку, связки остистых отростков, жёлтую связку, твёрдую и паутинную оболочки спин­ного мозга на глубину 4—7 см у взрослых и до 3 см у детей (рис. 15-21).

Прокол жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки сопровождается ощущением снача­ла преодоления одного, а затем второго пре­пятствия. После преодоления второго препят­ствия ощущается как бы прокол натянутой парусины. После этого необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь из неё мандрен. Затем иглу продвигают на 1-2 мм, и конец её попадает в подпаутинное пространство. Из иглы начинает каплями или струёй (при по­вышенном давлении) вытекать спинномозго­вая жидкость.

Рис. 15-19. Положение больного при поясничной пунк­ции,а — сидя, б — лёжа. (Из: Угрюмое В.М., Веским И.С., Абреков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

Рис. 15-20. Спинномозговая (люмбальная) пункция,а — по­ясничную пункцию следует выполнять между Ц„ и L^, б — схе­ма пункции подпаутинното пространства. (Из: Шшмпт В., Хер-тиг В., Кузьмин Н.И. Общая хирургия. — М., 1985. — Т. 1.)

Рис. 15-21. Схема хода иглы при поясничной пункции.

(Из: Угрюмое В.М., Веским И.С., Абракое Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

440 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

Иногда в жидкости отмечают примесь крови, не связанную с основной патологией, а вызван­ную ранением иглой мелких сосудов оболочки мозга. В случае вытекания вместо жидкости чи­стой крови иглу извлекают и повторяют пунк­цию, вводя иглу на один позвонок выше или ниже первоначального места пункции. Если жидкость не вытекает, то в иглу вставляют ман-дрен и осторожно проводят иглу несколько глуб­же. Затем мандрен удаляют и поворачивают иглу вокруг оси, а также слегка наклоняют в разные стороны. Вытекающую спинномозговую жи­дкость собирают в пробирку для исследования. Для измерения её давления к игле присоединя­ют манометр и через эту же иглу вводят диагно­стические или лечебные препараты. Следует иметь в виду, что быстрое истечение жидкости опасно в связи с возможными ликвородинами-ческими нарушениями. После проведённых ма­нипуляций в иглу вставляют мандрен и её из­влекают. Место прокола смазывают спиртовым раствором йода и накладывают наклейку.