ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

В консервативном лечении переломов позво­ночника достигнуты значительные успехи, осо­бенно в связи с применением активной гимна­стики по тщательно разработанной системе.

Подавляющее большинство нейрохирургов и невропатологов высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Устранение де­формаций позвоночника и сдавления спинного мозга способствует улучшению его кровоснабже­ния, улучшает либо полностью восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет раздражение раз­личных отделов центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации явлений спинального шока, уменьшения и об­ратного развития отёка-набухания мозга и вос­становления функции на основе сохранившихся участков спинного мозга и включения механиз­мов компенсации и адаптации.

Рис. 15-23. Костно-пластическая фиксация позвоночника при сколиозах по Чаплину, а — надостистые и межостистые связки разрезают. С остистых отростков снимают долотом кор­тикальные пластинки вместе с мышцами и оттягивают их в сто­роны, затем так же скелетируют дужки, образуя глубокое кост­ное ложе; б — производят артродез в поясничном отделе путём снятия суставного хряща. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1976.)

Как показали исследования Остерхолма (1974), через 30 мин после повреждения спин­ного мозга наблюдают незначительное число мелких кровоизлияний в серое вещество спин­ного мозга, прогрессивно увеличивающихся в размере и через 2 ч составляющих 23% повреж­дённого участка. Через 1 сут приблизительно на 70% серого вещества отмечаются кровоизлияния. Эти данные позволяют обосновать тезис о не­отложности оперативного вмешательства при по­вреждениях позвоночника и спинного мозга.

Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что наиболее полное восстановление функций спинного мозга мож­но ожидать при хирургических вмешательствах, проведённых в сроки до 4—6 ч после травмы с применением локальной гипотермии во время операции и после неё.

Главная цель раннего оперативного вмеша­тельства, предпринимаемого по поводу закры­того перелома или переломовывиха позвоноч­ника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, — устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных ус­ловий для восстановления его функций.

При выборе плана оперативного вмешатель­ства очень важно учитывать характер повреж­дения позвоночника и спинного мозга, стабиль­ность или нестабильность травмы позвоночника. Всякое нестабильное повреждение должно пре­дусматривать стабилизацию позвоночника.

442 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 15

Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания.

Среди хирургических методов лечения по­вреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили:

• фиксация (метод скелетного вытяжения);

• ламинэктомия;

• комплексное хирургическое лечение, вклю­чающее ламинэктомию, открытое вправле­ние и фиксацию (по показаниям). Показания. Прогрессирующая деформация,

обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки.

Метод Холдсуорта

Холдсуорт (1965) широко рекомендовал ске­летное вытяжение как самостоятельный метод лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Систему скелетного вытяжения с целью фиксации налаживают перед каждой операци­ей (при этом больной лежит на спине). С на­лаженной системой скелетного вытяжения больного поворачивают на бок. Оперативное вмешательство производят с вытяжением, ис­пользуя небольшой груз. Фиксирующее вытя­жение — мера профилактики острых сердеч­но-сосудистых и дыхательных расстройств. В основе патогенеза этих расстройств лежит острая недостаточность кровоснабжения про­долговатого мозга, обусловленная компресси­ей либо спазмом позвоночных артерий, усу­губляющимися при неосторожных движениях головы. Возможно, при этом происходит сдав-ление единственной функционирующей позво­ночной артерии. Меньшее значение имеет трав­ма позвоночной артерии отломком кости.

После проведения всех этапов оперативно­го вмешательства скелетное вытяжение сни­мают (если операция завершилась вправлени­ем вывиха и применением одного из методов фиксации). Лишь в тех случаях, когда по раз­ным причинам открытая фиксация не произ­ведена, скелетное вытяжение сохраняют в те­чение 6 нед после операции.

Метод открытого вправления и внутренней фиксации позвоночника рекомендуют при не­стабильных переломах грудных и поясничных позвонков. Отрицательная сторона этой мето­дики — игнорирование всех патофизиологи­ческих и патоморфологических изменений, происходящих в спинномозговом канале. Все стремления хирурга направлены на восстанов­ление формы и положения позвоночника и

проведение фиксации, но если по каким-либо мотивам производят ламинэктомию, то осуще­ствляют её после фиксирующего позвоночник этапа операции, что тактически неверно.

Фиксация позвоночника после открытого вправ­ления вывихов и переломовывихов — относитель­но новый метод лечения нестабильных переломов. По мнению ЯЛ. Цивьяна (1968), наиболее на­дёжным методом (гарантирующим стабильность позвоночника) следует считать одномоментное создание жёсткого крепления металлоконструк­цией или проволочным швом в сочетании с зад­ним или передним спондилодезом.

Опыт применения заднего спондилодеза с помощью костных гомотрансплантатов, пред­принимаемого после открытой репозиции, по­казывает, что нет необходимости прибегать к переднему спондилодезу и дополнительному использованию жёсткого крепления металло­конструкциями. Надёжной фиксации можно достичь самим способом крепления гомотранс­плантатов, укладываемых на скелетированные дужки по обеим сторонам от остистых отрост­ков. Трансплантаты фиксируют к остистым от­росткам выше и ниже места ламинэктомии кап­роновой лентой либо проволокой. В дальнейшем (после вживления трансплантатов) возникает костный блок. Спорен тезис о необходимости фиксации позвоночника, стабильность которого нарушена в процессе ламинэктомии. В таких случаях, как и при стабильных повреждениях позвоночника, фиксация не обязательна.

Опыт нейрохирургов последних лет убежда­ет в том, что при вывихах и переломовывихах шейного отдела позвоночника, не осложнён­ных расстройствами ликвородинамики, мето­дом выбора должны быть ламинэктомия, от­крытое вправление и внутренняя фиксация позвоночника одним из известных способов. Подобной тактики следует придерживаться также при вывихах и переломовывихах шей­ного отдела позвоночника, не осложнённых неврологическими расстройствами. Проведе­ние открытого вправления и внутренней фик­сации позволяет уже скоро поворачивать боль­ного в постели, упрощает уход за больным и сокращает сроки лечения.