Показания к ламинэктомии

• Раздражение и сдавление корешков спинного мозга, вызванное отломками костей и вы­падением межпозвоночного диска.

• Острое развитие синдрома передней спинно-

мозговой артерии независимо от нарушения

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ■> 443

проходимости подпаутинного пространства спинного мозга. Синдром передней спинно­мозговой артерии развивается при смещени­ях кзади тела позвонка и грыжевого выпячи­вания межпозвоночного диска. Острый задний край следующего позвонка может внедриться в позвоночный канал и сдавить переднюю спинномозговую артерию, в свя­зи с чем развиваются двигательные и диссо­циированные чувствительные расстройства.

• Нарушение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при клиничес­кой картине частичного и полного попереч­ного повреждения спинного мозга. Оперативное вмешательство при поврежде­ниях позвоночника и спинного мозга предпри­нимают для:

• восстановления нормальных топографоана-

томических взаимоотношений между позво­ночником, спинным мозгом, оболочками и корешками;

• удаления внедрившихся в просвет позвоноч-

ного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных сгустков;

• восстановления оттока спинномозговой жидко-

сти по подпаутинному пространству спин­ного мозга;

• нормализации кровообращения в спинном

мозге либо уменьшения сосудистых рас­стройств;

• уменьшения раздражения проводящих путей

спинного мозга и его декомпрессии;

• стабилизации и (по показаниям) фиксации

позвоночника.

Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания. Наиболее распрост­ранены следующие оперативные вмешательства:

• Срединная ламинэктомия — вскрытие по­звоночного канала из заднего доступа пу­тём резекции остистого отростка и пластин­ки дужки позвонка (рис. 15-24).

• Гемиламинэктомия — резекция остистого отростка и лишь половины пластинки дуж­ки позвонка.

• Расширенная ламинэктомия с резекцией, по­мимо остистого отростка и пластинки дуж-

хного или обоих межпозвоночных сус­тавов. Её производят при возникновении необходимости более широкого доступа к со­держимому позвоночного канала. Однако при этом возникает нестабильность позво­ночника, и операция обязательно должна быть закончена спондилодезом.

Рис. 15-24. Ламинэктомия (схема). (Из: Угрюмое В.М., Вес­кий И.С.АбраковЛ.В. Оперативная нейрохирургия.—П., 1959.)

Существует мнение, что ламинэктомия спо­собствует превращению стабильных поврежде­ний позвоночника в нестабильные, а с целью предотвращения вторичного смещения сломан­ных позвонков необходима надёжная фикса­ция позвоночника (Я.Л. Цшъян, 1968). Такой подход к повреждениям позвоночника застав­ляет хирурга в каждом случае ламинэктомии при переломах позвоночника предусмотреть возможность применения одного из методов его фиксации. Однако такую точку зрения раз­деляют не все хирурги.

Ламинэктомия может быть пробной, деком-прессионной или представлять собой первый этап операции, предшествующий удалению опухоли, вскрытию кисты или абсцесса, уда­лению сдавливающих спинной мозг костных отломков и металлических инородных тел.

Техника. При повреждениях грудного и по­ясничного отделов позвоночника и спинного мозга оперативное вмешательство осуществля­ют в положении больного лёжа на животе. При уточнении необходимого уровня ламинэктомии руководствуются данными рентгенограмм и анатомическими ориентирами для отсчёта со­ответствующих позвонков:

• остистый отросток C_V1I;

• линия между нижними углами лопаток, про-

ходящая на уровне остистого отростка Th_VII;

• линия между наиболее высокорасположенны-

ми точками гребней подвздошных костей, проходящая на уровне остистого отростка Цу. Область операции подготавливают с учётом возможного распространения патологического процесса и метода фиксации позвоночника. Обычно при нестабильных переломах обнаже­ние остистых отростков и дужек производят на два позвонка выше и на два позвонка ниже повреждённого участка (рис. 15-25). При ста­бильных переломах достаточно скелетировать

444 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ

И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

 

Рис. 15-25. Ламинэктомия. Обнажение области операции на остистых отростках и дужках позвонков. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативная нейрохирур­гия.—Л., 1959.)

дужки и остистые отростки на протяжении трёх позвонков.

Ламинэктомию, как правило, производят под местной анестезией или в сочетании с па-равертебральной анестезией. При паравертеб-ральной анестезии иглу вводят сбоку от ости­стого отростка, отступив от него на 1,5—2 см в сторону от ощущения костного сопротивления, обусловленного дужкой позвонка (рис. 15-26).

Далее проводят послойный линейный раз­рез по обеим сторонам от остистых отростков и скелетируют остистые отростки и дужки по­звонков путём отсечения от них связок и глу­боких мышц спины, лежащих в околопозво­ночных бороздах, стремясь при этом обнажить остистые отростки от периоста (рис. 15-27).

Мягкие ткани энергично растягивают в сто­роны, что уменьшает кровотечение. С целью остановки кровотечения применяют тугую там­понаду марлевыми тампонами (рис. 15-28).

Технические особенности скелетирования остистых отростков и дужек позвонков, а так­же самой ламинэктомии, производимых по по­воду повреждений позвоночника, определяют необходимостью оперировать в зоне деструк­тивных изменений позвоночника в патологи­чески изменённых топографоанатомических

Рис. 15-26. Схема анестезии при ламинэктомии. (Из: Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. —4.2.)

Рис. 15-27. Этапы ламинэктомии. а — скелетирование ос­тистых отростков, б — схема скелетирования дужек. (Из: Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. —4.2.)

Рис. 15-28. Гемостаз с помощью тампонады. (Из: Арутю­нов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — 4.2.)

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 445

условиях. При этом деструктивные изменения позвоночника обусловливают во время хирур­гических манипуляций опасность вторичной травмы спинного мозга, поэтому скелетирова-ние остистых отростков и дужек позвонков и сама ламинэктомия должны производиться с большой осторожностью.

После остановки кровотечения ножом рас­секают над- и межостистые связки и произво­дят поднадкостничное отделение мягких тка­ней от остистых отростков, дужек и суставных отростков. Поднадкостничное отделение мяг­ких тканей значительно уменьшает кровото­чивость на этом этапе операции. Визуальный контроль за действиями хирурга, отказ от при­нятого при другой патологии позвоночника и спинного мозга использования распатора по­зволяют избежать дополнительную травму спинного мозга (рис. 15-29).

Резекцию намеченных к удалению остистых отростков следует производить на уровне не­повреждённого позвонка. Необходимо береж­ное отношение к дужкам, удаление которых без достаточных оснований не оправдано с точки зрения нарушения стабильности. Обыч­но достаточно удалить 2—3 дужки для созда­ния благоприятных условий, обеспечивающих проведение дальнейших этапов операции. Резекция большего числа дужек и остистых отростков может быть продиктована исключи­тельно патологическими изменениями, обна­руженными в ходе операции (рис. 15-30).

Удаление компрессирующей спинной мозг дужки не освобождает его от компрессии, так как сдавление мозга происходит между смещён­ным кзади задневерхним краем тела позвонка и краем дужки вышележащего позвонка.

Далее с помощью распатора окончательно скелетируют дужки позвонков, обнажая меж­ду ними жёлтую связку. В области одного из таких промежутков и начинают скусывание дужки со срединных её отделов и продолжают в стороны. Дужки удаляют осторожно при по­мощи малых щипцов Люэра (рис. 15-31).

Дужку позвонка удаляют до суставных от­ростков (во избежание последующей регене­рации костной ткани) и возможного ранения позвоночной артерии или крупных вен (шей­ный отдел позвоночника). Для того чтобы ла­минэктомия при повреждении позвоночника была достаточно радикальной и действитель­но способствовала устранению сдавления спин­ного мозга, в большинстве случаев приходит-

Рис. 15-29. Опасность скелетирования остистых отрос­тков и дужек при их травме. Возможность повреждения спинного мозга (схема). (Из: Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

Рис. 15-30. Резекция остистых отростков. (Из: Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

ся удалять дужки 3—4 и даже 5 позвонков. При скусывании дужек важно не оказывать давле­ния щёчками костных щипцов на твёрдую моз­говую оболочку и спинной мозг. После удале­ния дужек становится видимой эпидуральная клетчатка с проходящими в эпидуральном про­странстве внутрипозвоночными венами, стен­ки которых фиксированы к клетчатке, плохо спадаются и не имеют клапанов. При наруше­нии венозного оттока у больных со сдавлени-ем спинного мозга и его оболочек эпидураль-ные вены бывают резко расширены. Венозное кровотечение при повреждении эпидуральных вен угрожает тяжёлым осложнением в виде воздушной эмболии по системе непарная вена (полунепарная вена)—верхняя полая вена—пра-

446 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

Рис. 15-31. Этапы ламинэктомии.

а — начало скусывания дужек, 6 — обнажён позвоночный канал, твёрдая оболочка головного мозга не вскрыта. (Из: Арутюнов А.И. Руководство по ней-ротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

вое предсердие-лёгочная артерия. Поэтому при упомянутом венозном кровотечении должна быть незамедлительно предпринята тугая там­понада эпидурального пространства. После рассечения эпидуральной клетчатки по средин­ной линии и смещения её в стороны тупым путём происходит обнажение твёрдой мозго­вой оболочки, в норме имеющей сероватый цвет со слегка синеватым оттенком. При от­сутствии патологических изменений отмечают пульсацию дурального мешка синхронно с пульсом. При сдавлении спинного мозга пуль­сация исчезает. При подозрении на интраду-ральное сдавление спинного мозга (опухолью, гематомой, арахноидальной кистой, рубцами, инородными телами и др.) твёрдую мозговую оболочку вскрывают.

Следующим этапом оперативного вмеша­тельства должно быть открытое вправление сдвинутого кзади позвонка. Некоторые авто­ры считают, что открытые вправления шейно­го позвонка целесообразно производить лишь в первые 4—6 нед, когда не стабилизировался поражённый позвоночный сегмент.

Среди тяжёлых повреждений позвоночника и спинного мозга отмечают смещения с захлёсты­ванием суставных отростков. При двустороннем сцеплении суставных отростков нередко возни­кает и картина полного поперечного поврежде­ния спинного мозга. В подобной ситуации вправ­ление иногда становится возможным лишь после удаления части захлестнувшихся суставных от­ростков. Многие нейрохирурги проводят этап

открытого вправления после тщательной реви­зии спинного мозга, оболочек и корешков, по окончании всех манипуляций по удалению об­рывков связок, костных фрагментов, после уве­личения мобильности спинного мозга.

Последовательное проведение этапов опе­рации вполне оправдано. Однако при неотлож­ном оперативном вмешательстве у больных с синдромом сдавления передней спинномозго­вой артерии быстрое открытое вправление может оказаться крайне необходимой и эффек­тивной мерой, особенно при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного моз­га с вовлечением в патологический процесс позвоночных артерий и в зоне кровоснабже­ния артерией Лдамкевича (a. intumescentiae lum-balis medullae spinalis). Однако и в этих случаях необходима предварительная ламинэктомия с удалением костных отломков и обрывков свя­зок. Дальнейшие этапы операции на спинном мозге могут быть осуществлены после откры­того вправления.

Оперативное вмешательство нельзя считать завершённым, если не произведена стабилиза­ция позвоночника. В связи с тем что ламинэк­томия — лишь средство для проведения реви­зии позвоночного канала и его содержимого, в дальнейшем необходимо удалить эпидуральные скопления крови, обрывки жёлтой связки и ко­стные отломки, в том числе отломки суставных отростков, внедрившиеся в просвет позвоноч­ного канала. После вправления вывиха соответ­ствующего позвонка в большом числе наблюде-

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 447

ний отпадает необходимость в дополнительной резекции передней поверхности сместившегося тела позвонка. Лишь в единичных случаях при переломовывихах с внедрением одного из отлом­ков в просвет канала необходима его резекция. Этот этап операции предпочтительно осуще­ствить экстрадурально. Для лучшего доступа к сместившемуся отломку или выпавшему диску часто необходимо произвести резекцию сустав­ного отростка и пересечение 1—2 корешков. При скусывании суставных отростков в шейном от­деле позвоночника следует избегать поврежде­ния позвоночной артерии.

Чётко сформулированной точки зрения на ревизию субдурального пространства нет. Всё же следует признать, что вскрытие твёрдой мозговой оболочки открывает большие возмож­ности для уточнения происшедших в спинном мозге изменений и проведения целесообраз­ных хирургических мероприятий. По нашему мнению, вскрытие твёрдой мозговой оболоч­ки в каждом случае повреждения позвоночни­ка и спинного мозга должно стать правилом (рис. 15-32).

Разрез твёрдой мозговой оболочки прово­дят по срединной линии послойно; он не дол­жен на 1—1,5 см доходить до неудалённых ду­жек позвонков (в области как верхнего, так и нижнего углов раны), чтобы в дальнейшем оказалось возможным зашивание разреза.

После разреза твёрдой мозговой оболочки через всю её толщу в рану прилегает паутинная оболочка. Неизменённая паутинная оболочка светлая, прозрачная, образует выпячивание в виде пузырька соответственно разрезу твёрдой мозговой оболочки. Паутинную мозговую обо­лочку рассекают плоско расположенным ост­рием скальпеля. После вскрытия паутинной оболочки при сохранности проходимости под-паутинного пространства в рану начинает по­ступать спинномозговая жидкость, при нару­шении проходимости спинномозговая жидкость в рану не выделяется. Проходимость подпау-тинного пространства можно проверить путём осторожного введения в него изогнутого под углом зонда (рис. 15-33).

Ушибленные участки спинного мозга не подлежат аспирации и удалению. Допустимо лишь осторожное рассечение мягкой мозговой оболочки над областью размозжения и ушиба. Мозговой детрит отторгается и может быть отмыт тёплым изотоническим раствором хло­рида натрия. В первые часы после травмы в

Рис. 15-32. Этапы ламинэктомии. Вскрытие твердой моз­говой оболочки. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абреков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

Рис. 15-33. Схема проверки проходимости подпаутинно-го пространства с помощью зонда. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абракое Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

сером веществе спинного мозга развиваются очаги кровоизлияний, которые сливаются, со­здавая картину гематомиелии. При обнаруже­нии во время оперативного вмешательства ха­рактерных веретенообразных утолщений спинного мозга допустимо (а в ряде случае вполне обосновано) рассечение спинного мозга с эвакуацией крови.

После этого следует осмотреть переднюю и заднюю камеры подпаутинного пространства, а также спинной мозг (рис. 15-34, а). В после­дние годы при необходимости более широко­го доступа к передней поверхности спинного мозга всё шире приходится пересекать зубо­видную связку и 1—2 задних корешка. Коре­шок пересекают при помощи лезвия безопас­ной бритвы (рис. 15-34,б). Пересечение

448 <► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 15

Рис. 15-34. Схема смещения спинного мозга с помощью шпателя (а) или за зубовидную связку (б). (Из: Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)

зубовидных связок уменьшает фиксацию спин­ного мозга и позволяет получить хорошее обо­зрение передней поверхности субдурального пространства, что особенно важно в тех на­блюдениях, когда полностью не устранено пе­реднее сдавление спинного мозга.

Протяжённость пересечения зубовидных свя­зок должна строго соответствовать уровню пере­днего сдавления спинного мозга. Следует по воз­можности щадить зубовидные связки, поскольку это один из путей оттока спинномозговой жидко­сти. Разрушение зубовидных связок на большом протяжении создаёт условия для ограниченного скопления спинномозговой жидкости с форми­рованием субарахноидальных кист.

Дальнейшие хирургические манипуляции зависят от причины патологического процесса. После этого проводят тщательный гемостаз.

Рис. 15-35. Схема поэтажных швов после ламинэктомии. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

Завершающий этап оперативного вмешатель­ства на спинном мозге — ушивание твёрдой мозговой оболочки непрерывным шёлковым швом во избежание ликвореи. Операционную рану после ламинэктомии в большинстве слу­чаев зашивают наглухо. При этом накладыва­ют четырёхэтажные швы (рис. 15-35).

• I этаж — шёлковые узловые швы наклады-

вают на мощные продольные мышцы спи­ны (мышцы, разгибающие туловище), ко­торые после завязывания узлов должны прикрыть твёрдую мозговую оболочку в том участке, где удалены дужки позвонков.

• II этаж — узловые шёлковые швы на апо­невроз мышц, разгибающих туловище,

• III этаж — кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку.

• IV этаж — шёлковые швы на кожу. В тех слу­чаях, когда возникает сомнение в тщатель­ности гемостаза, в нижнем углу раны на сут­ки оставляют резиновый дренаж с марлевой турундой. На участке, где проходит дренаж, накладывают провизорный шов. Через сут­ки дренаж удаляют, опорожняют гематому и завязывают узел провизорного шва.