Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии_ 137

функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей» (1962, с. 34).

А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию идею ^вертикальной» (уровне-вой) организации высших функциональных систем. Хотя свою основ­ную монографию по нейропсихологии он назвал «Высшие корковые* функции и их нарушения при локальных поражениях мозга»², в пре­дисловии к первому изданию он отмечает, что использует термин «высшие корковые функции» вместо «высшие психические функции» потому, что «так принято говорить в неврологической литературе» (поскольку он предполагал, что среди читателей этой книги будет мно­го-невропатологов). Однако далее он подчеркивает: «...мы <...> ясно понимаем, что высшие психические процессы являются функцией всего мозга и что работу мозговой коры можно рассматривать лишь в тесной связи с анализом более низко расположенных нервных аппа­ратов» (Л. Р. Лурия, 1962, с. 3). Рассматривая сложную «вертикаль­ную» организацию функциональных систем, обеспечивающих проте­кание высших психических функций, А. Р. Лурия ссылается на работы Г. Джексона {H.Jackson, 1932), считавшего, что каждая психическая функция представлена в ЦНС как минимум трижды (на спинальном, или стволовом, уровне, на уровне сенсорных и моторных отделов коры головного мозга и в лобных долях), а также на работы Н. А. Берштей-на (1947,1966), показавшего многоуровневую организацию двигатель­ной системы человека.

Концепция А. Р. Лурия о высших функциональных системах как ме­ханизмах, обеспечивающих реализацию высших сознательных форм пси­хической деятельности, является непосредственным развитием и кон­кретизацией идей Л. С. Выготского (1960) о локализации психических функций с помощью сложных межцентральных связей и отношений.

Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функ­циональные системы», А. Р. Лурия, как известно, ввел в нейропсихоло­гию новое понятие — фактор. Определяя сущность синдромного анали­за, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональ­ной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена (или с его «собствен-

¹ Курсив мой. — Примеч. авт.

¹ Эта монография выдержала несколько изданий на разных языках. На русском языке она была опубликована в 1962 (1-е изд.), в 1969 (2-е изд.) и в 2000 (3-е изд.) годах.

Раздел II Нейропсихологический анализ нарушений

Любая психическая деятельность человека является сложной функцио­нальной системой, реализация которой обеспечивается целым комплек­сом совместно работающих аппаратов мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение этой функциональной системы. Это практически означает, что функциональная система в целом может нарушаться при по­ражении большого числа зон, причем при различных локальных пораже­ниях она нарушается по-разному. Последнее положение связано с тем, что каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной сис­темы, ответственна за свой фактор, и его устранение приводит к тому, что нормальное осуществление функции становится невозможным.

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 84.)

ной функцией»), и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций и зависящие от первичных. Пора­женное звено функциональной системы, вызывающее целый комп­лекс нарушений психических функций (или целостный ^нейропсихо­логический синдром»), обозначалось А. Р. Лурия как фактор. Обнару­жение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного (или факторного) анализа (подробнее см. в гл. 20).

Согласно представлениям А. Р. Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных сис­тем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспе­чивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т. е. как специальные, так и общемозговые механизмы. Поражение именно этих общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию (радикалу), связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр (аспект) психических функций. Синдромный анализ позволяет выделить об­щее пораженное звено ряда функциональных систем (фактор) и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.

Согласно концепции А. Р. Лурия, каждая высшая психическая фун­кция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому ее наруше­ния могут быть различны по качеству (форме) в зависимости от того, какой именно фактор поражен.

Введение в нейропсихологию понятия «фактор» существенно обо­гатило прежние представления о мозговых механизмах высших пси-

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии 139

Тщательный нейропсихологический анализ синдрома и той двойной дис­социации, которая возникает при локальных поражениях мозга, позволяет приблизиться к структурному анализу самих психологических процессов и выделить те факторы, которые входят в одни группы психических процес­сов и не входят в другие.

Как мы увидим далее, это позволяет вплотную подойти к решению вопроса о внутреннем составе психологических процессов, который оставался не­разрешимым в условиях обычного психологического исследования, и та­ким образом разделить, казалось бы, различные формы психической дея­тельности. (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 86.)

хических функций, различных формах их нарушений и нейропсихо-логическом синдроме. Это понятие можно рассматривать как централь­ное в теоретическом аппарате всей отечественной нейропсихологии.

Итак, в школе Л. С. Выготского можно выделить два направления исследований высших психических функций.

Первое направление — психологическое, изучающее высшие психиче­ские функции как сложные психологические системы, характеризу­ющиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерми­нированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на вне­шние, а потом на внутренние опоры, т. е. «свертываются», что про­исходит вследствие процесса их интериоризации. Согласно данной логике, социальный генез, опосредованность, осознанность, произ­вольность — важнейшие характеристики высших психических функ­ций, а деятельность, труд, общение — необходимые условия их фор­мирования.

Второе направление исследований высших психических функ­ций — собственно нейропсихологическое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые (высшие) функциональные системы. Эти функциональные системы, включающие множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психи­ческих функций. Они обладают рядом специфических черт, отлича­ющих их от физиологических функциональных систем. К ним от­носятся:

i и более слож-еняемость зве-[юрмирования,

угих функцио-1екты) высших [т к различным азличным ней-

я высших пси-;ой, однако она которое входит

:ических функ->тренных выше ихологические [х как сложных

Глава 7 Проблема высших психических функций в нейропсихологии_ Hi

психологических системах, имеющих культурно-историческое проис­хождение. Однако главной заслугой А. Р. Лурия в изучении этой про­блемы являются его работы по нейропсихологии, обогатившие совре­менные науки о мозге новыми знаниями о функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций. Анализируя особенности нарушений разных видов психической деятельности (восприятия, памяти, речевых процессов, мышления и др.) при раз­личных локальных поражениях мозга, он раскрыл роль многих общих звеньев функциональных систем в реализации психических функций, обосновал концепцию нейропсихологических факторов и построил об­щую модель работы мозга как субстрата психических процессов.

А. Р. Лурия не считал эту работу завершенной, подчеркивая, что нейропсихология находится лишь в самом начале пути, который дол­жен привести ее к полному познанию мозговых основ психики. Он отмечал, что для успешного продвижения в этом направлении необхо­димо дальнейшее тщательное исследование различных конкретных форм нарушений психических процессов (с привлечением клиниче­ских, экспериментально-психологических, психофизиологических и других методов). Накопленный в современной отечественной нейро­психологии материал о конкретных формах нарушений различных высших психических функций при локальных поражениях мозга дает серьезные основания для утверждения о справедливости теоретиче­ских положений указанной концепции и — главное — ее основного постулата о том, что закономерности работы мозга как субстрата психики принципиально соотносимы с психологическими закономерно­стями, которым подчиняются высшие психические функции. Высшие психические функции — это не абстрактная категория, а психологи­ческая реальность, которая может быть сопоставлена с работой мозга, и механизмами их осуществления являются особые (высшие) функ­циональные системы. Если в 30-50-е годы XX века в нейропсихоло­гии в качестве мозговых основ высших психических функций рассмат­ривались относительно абстрактные «межфункциональные связи»-(Л. С. Выготский) или «функциональные органы» (А. Н. Леонтьев), то работы А. Р. Лурия и его сотрудников обогатили эти понятия ре­альным конкретным содержанием. Реальность и достоверность пред­ставлений отечественной нейропсихологии о функциональных систе­мах как мозговых основах высших психических функций, как уже говорилось выше, подтверждается, с одной стороны, высокой точно­стью нейропсихологической топической диагностики, а с другой — большой эвристичностью нейропсихологических знаний, их хорошей

142______________________ Р а зд ел Н _ Неиропсихологический анализ нарушений

«приложимостью» к различным областям практики, например к прак­тике диагностики и коррекции школьной неуспеваемости. Таким об­разом, теоретические представления общей психологии о высших пси­хических функциях как сложных формах психической деятельности, направленной на решение определенных психологических задач, на­шли в отечественной нейропсихологии убедительное подтверждение. Как отмечал А. Р. Лурия, в категорию высших психических функ­ций «...входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и кончая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности» (1962, с. 34-35). Эти разные формы психической деятельности и были объектами специ­альных многолетних нейропсихологических исследований самого А. Р. Лурия и его сотрудников в 40-70-е годы XX века (Л. Р. Лурия, 1947, 1948, 1962,1963, 1970, 1973, 19746, 19756, г, в, 1976,1979; «Лоб­ные доли...», 1966; «Нейронсихологические исследования», 1969-1979; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей...», 1982 и мн. др.). Их изучение в школе А. Р. Лурия было подчинено единой стратегии синдромиого анализа, т. е, поиску связанных с определенной локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов и син­дромов и обусловливающих их факторов и их квалификации с позиций теории системной динамической локализации высших психических функ­ций. На материалах этих исследований были разработаны важнейшие разделы отечественной нейропсихологии: нейропсихология восприя­тия (зрительного, слухового, тактильного), нейропсихология памяти, внимания, нейропсихология речи, мышления, а также произвольных движений и действий. Общим в интерпретации всех нарушений выс­ших психических функций были теоретические представления об их сие темной психологической организации, их системной мозговой ос­нове (в виде определенных морфофизиологических функциональных систем) и факторном принципе классификации этих нарушений.

Глава 8

Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии

Общие принципы работы анализаторных систем

Мы переходим к той части раздела, которая посвящена нейропсихо-логическому анализу сенсорных и гностических расстройств, возника­ющих при поражении разных уровней основных анализаторных систем.

Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся на основных принципах строения каждого анализатора и рассмотрим вклад каждо­го из уровней той или другой анализаторной системы в мозговую орга­низацию высших психических функций.

Анализаторные системы человека — сложные многоуровневые об­разования, направленные на анализ сигналов определенной модаль­ности.

Можно выделить несколько общих принципов строения всех ана­лизаторных систем:

а) принцип параллельной многоканальной переработки информации,
в соответствии с которым информация о разных параметрах сиг­
нала одновременно передается по различным каналам анализа­
торной системы;

б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов,
направленного на выделение как относительно элементарных,
так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспе­
чивается разными рецептивными полями;

в) принцип последовательного усложнения переработки информа­
ции от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них
осуществляет свои собственные анализаторные функции;

г) принцип топического («точка в точку») представительства пе­
риферических рецепторов в первичном поле анализаторной сис­
темы;

Раздел II. Нейропсихологический анализ нарушений

Современные представления о строении психических процессов исходят из модели рефлекторного кольца, или сложной саморегулирующейся сис­темы, каждое звено которой включает как афферентные компоненты, и ко­торая в целом носит характер сложной и активной психической деятельно­сти (А. Н. Леонтьев, 1959 и др.).

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 126.)

д) принцип целостной интегративнойрепрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря существованию общей модели (схемы) сигналов данной модаль­ности (по типу «сферической модели цветового зрения»).

На рис. 17 и 18, А, Б, В, /"(цветная вклейка) показана мозговая ор­ганизация основных анализаторных систем: зрительной, слуховой, обонятельной и кожно-кинестетической. Представлены разные уров­ни анализаторных систем — от рецепторов до первичных зон коры больших полушарий.

Как известно, работу анализаторных систем изучают многие дис­циплины, прежде всего нейрофизиология. Нейропсихологический аспект изучения данной проблемы особый, это анализ нейропсихоло-гических симптомов, возникающих при поражении разных уровней анализаторной системы, и построение общих теоретических представ­лений о работе всей системы в целом. При нейропсихологическом изу­чении работы анализаторных систем следует различать два типа рас­стройств:

1) относительно элементарные сенсорные расстройства в виде нару­
шений различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений,
оищщений высоты, громкости, длительности звука и др.);

2) более сложные гностические расстройства в виде нарушений раз­
ных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространст­
венных отношений, символов, звуков речи и т. д.).

Первый тип расстройств связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторных систем, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора.

Второй тип расстройств обусловлен прежде всего поражением вто­ричных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие и многие другие корковые и подкор-

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства 145

Известно, что ощущение включает в себя двигательные компоненты, и со­временная психология рассматривает ощущение, и тем более восприятие, как рефлекторный акт, содержащий как афферентные, так и эфферентные звенья (А. Н. Леонтьев, 1959). Чтобы убедиться в сложном активном харак­тере ощущений, достаточно напомнить, что даже у животных они включают в свой состав процесс отбора биологически значимых признаков, а у чело­века — и активное кодирующее влияние языка (Дж. Брунер, 1957; Л. А. Люб­линская, 1969).

Еще более отчетливо активный характер процессов выступает в сложном предметном восприятии. Хорошо известно, что предметное восприятие носит не только полирецепторный характер, опираясь на совместную ра­боту целой группы анализаторов, но всегда включает в свой состав актив­ные двигательные компоненты. Решающую роль движений глаз в зритель­ном восприятии отмечал еще И, М. Сеченов (1874-1878), однако доказано это было лишь в последнее время. В целом ряде психофизиологических исследований было показано, что неподвижный глаз практически не может воспринимать изображение, состоящее из многих компонентов, и что сложное предметное восприятие предполагает активные, поисковые дви­жения глаз, выделяющие нужные признаки {А. Л. Ярбус, 1965,1967), и лишь постепенно, по мере развития принимает свернутый характер {А. В. Запо­рожец, 1967; 3. Л. Зинченко и др., 1962).

Все эти факты убеждают нас в том, что восприятие осуществляется при со­вместном участии всех функциональных блоков мозга, из которых первый обеспечивает нужный тонус коры, второй осуществляет анализ и синтез по­ступающей информации, а третий обеспечивает направленные поисковые движения, создавая тем самым активный характер воспринимающей дея­тельности.

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — M.:Academia, 2002. — С. 126-127.)

ковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий.

Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах по­ражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного ана­лизатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии¹.

¹ Другие виды агнозий (обонятельные, вкусовые и др.) в настоящем учеб­нике не рассматриваются вследствие недостаточной их изученности. Важно отметить, что современная психология рассматривает предметное восприя­тие как активный процесс, как поиск нужной информации.

146__________________ Раздел К. Нейропсихологичесшй анализ нарушений

Каждый вид агнозий подразделяется на различные формы, подроб­ное описание которых можно найти в ряде монографий (Я. L. Teuber, 1960; Е.П.Кок, 1967;А.Р.Лурия, 1969;/ W. Brown, 1972;И.М. Тонконо­гий, 1973; N. Несаеп, Ы. Albert, 1978; Я. А. Меерсон, 1982, 1986; 1993; Neuropsychology handbook, 1997 и мн. др.).

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства

Человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопита­ющим; основную информацию о внешнем мире он получает через зри­тельные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психи­ческих функций человека трудно переоценить.

Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, органи­зован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза (перифериче­ский уровень); зрительный нерв (II пара); область пересечения зри­тельных нервов (хиазма); зрительный канатик (место выхода зритель­ного пути из области хиазмы); наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ); подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые волокна зрительного пути; путь от наружного коленчато­го тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (рис. 19, А, Б, В и рис. 20; цветная вклейка). Работа зрительной системы обеспечивается И, III, IV и VI парами черепно-мозговых нервов.

Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зри­тельной системы характеризуется особыми зрительными симптома­ми, особыми нарушениями зрительных функций.

Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза — представ­ляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу».

Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов:

♦ колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения);

♦ палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения).

Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопи-ческая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся через раз­личные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору (17-е поле). Количество колбочек и палочек неравномерно распреде­лено в разных областях сетчатки; колбочек значительно больше в цен­тральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения.

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства_______ 147

Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется слепым пятном (papilla n. optici).

Человек относится к числу так называемых фронтальных млекопи­тающих, т. е. животных, у которых глаза расположены во фронталь­ной плоскости. Вследствие этого зрительные поля обоих глаз (т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно) перекрываются. Это перекрытие зрительных полей являет­ся очень важным эволюционным приобретением, позволившим чело­веку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину видения (бинокулярное зре­ние). Благодаря бинокулярному зрению появилась возможность совме­щать образы объекта, возникающие в сетчатках обоих глаз, что резко улучшило восприятие глубины изображения, его пространственных признаков.

Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляет прибли­зительно 120°. Зона монокулярного видения составляет около 30° для каждого глаза; эту зону мы видим только одним глазом, если фиксиро­вать центральную точку общего для двух глаз поля зрения.

Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или толь­ко одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отде­лы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы. В целом, участки сетчатки, расположенные к носу от сред­ней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокуляр­ного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпо­ральные отделы), — в монокулярном зрении.

Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхне­нижнему принципу: ее верхние и нижние отделы представлены на раз­ных уровнях зрительной системы по-разному. Знания об этих особен­ностях строения сетчатки позволяют диагностировать ее заболевания (рис. 21; цветная вклейка).

Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (централь­ное место среди зтнх поражений занимает такое распространенное за­болевание, как глаукома). Во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу; далее — это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. ост­роты светоощущения), или полей зрения (по типу скотомы), или цве­тоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранны­ми. Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства.

148__________________ Раздел II. Нейропсихологический анализ нарушений

Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы (II пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших полуша­рий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зри­тельную информацию от разных отделов сетчаток. Волокна от внут­ренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней. Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга до­вольно часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной ямке: опухолями, кровоизлияниями, воспали­тельными процессами и др. Такое поражение зрительного нерва при­водит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зритель­ные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симп­томом поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который может привести к его атрофии.

Область хиазмы составляет третье звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступа­ют в противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого гла­за поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов — нижнюю; волокна от fovea также подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиаз­мы. При поражении хиазмы возникают различные (чаще симметрич­ные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Пораже­ние разных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов ге~ мианопсий:

♦ битемпоральной;

♦ бинозальной;

♦ верхней квадрантной;

♦ нижней квадрантной;

♦ односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наруж­
ной части хиазмы с одной стороны).

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства______ 149

Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем слу­чае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характер­ны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы (рис. 19; цветная вклейка).

При поражении зрительных канатиков (fractes opticus), соединя­ющих область хиазмы с наружным коленчатым телом, возникает гомо-нимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсий могут быть полными или неполными. Особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между пораженным и сохранным полями зрения проходит в виде вер­тикальной линии.

Четвертый уровень зрительной системы — наружное или лате­ральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ). Это часть зрительного буг­ра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное об­разование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Та­ким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80 % зри­тельных путей, идущих от сетчатки, заканчиваются в НКТ, остальные 20 % идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.

НКТ, как и сетчатка, характеризуется топическим строением, т. е. различным областям сетчатки соответствуют различные группы нерв­ных клеток в НКТ. Кроме того, в разных участках НКТ представлены области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область цент­рального видения. При полном поражении НКТ возникает полная од­носторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии.

В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раз­дражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.

Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, — это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При

150__________________ Раздел II- Нейропсихологический анализ нарушений

их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухол­мие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа старт-рефлексов), в том числе и тех, которые «запускаются» зри­тельной информацией. По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством ин­станций, в частности — с областью базальных ядер. Стволовые струк­туры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким обра­зом, зрительная информация, идущая в стволовую часть мозга, явля­ется одним из источников, поддерживающих активность неспецифи­ческой системы (см. гл. 3).

Пятый уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, несущих зрительную информа­цию от разных участков сетчатки в разные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опу­холях, травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого). Из-за широкого рас­хождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является неполной, т. е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения.

Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полуша­рий, расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием в глубь мозга. Это значительная по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с первичными корковыми полями других анализаторов, что отражает роль зрения в жизни человека. Важнейшим анатомиче­ским признаком 17-го поля является хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы; IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры» (Г. И. Поля­ков, 1965).

17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. разные обла­сти сетчатки представлены в его разных участках. Это Поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го по­ля связана с верхней частью сетчатки, т. е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения.

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства______________________ 15Т_

В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение, в пе­редней части — периферическое монокулярное зрение.

При поражении 17-го поля в левом и правом полушариях одновре­менно (что может быть, например, при ранениях затылочного полю­са) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с од­ной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксиро­ванная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замеча­ет своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур погранич­ной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкор­ковые гемианопсии (рис. 19; цветная вклейка).

Как правило, у больных имеется не полное, а лишь частичное пора­жение 17-го поля, что приводит к частичному выпадению полей зре­ния (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме I и величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых пораже- I ниях 17-го поля возникают частичные нарушения зрительных функ-I ций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. | ощущение ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющих­ся в определенном участке поля зрения). Все описанные выше нару- I шения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с выс­шими зрительными функциями, хотя и являются их основой.