Введение. .

Функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении по-разному. В каждом случае важно установить структуру дефекта, который приводит к распаду или перестройке функциональной системы.

Системная локализация высших психических функций предполагает многоуровневую иерархическую мозговую организацию, включающую горизонтально-горизонтальное и вертикально-горизонтальное взаимодействие.

На основе изучения нарушений психических процессов при различных поражениях мозга была разработана структурно-функциональная модель мозга как субстрата психической деятельности. Согласно этой модели весь мозг подразделяется на три основных функциональных блока: первый блок – энергетический блок, или блок регуляций уровня активности мозга, второй блок – блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, третий блок – блок программирования, контроля и регуляции психической деятельности.

Каждый из этих блоков имеет иерархическое строение и состоит из надстроенных друг над другом корковых зон: первичных или проекционных, вторичных – проекционно-ассоциативных, где происходит переработка получаемой информации или подготовка программ, и третичных, которые являются аппаратом больших полушарий, обеспечивающих наиболее сложные формы психической деятельности.

Первый блок – блок регуляции уровня активности мозга – включает неспецифические структуры: ретикулярную формацию ствола мозга и лимбическую систему.

Ретикулярную формацию впервые описал чешский анатом И.Ленхошшек в 1855 г., а спустя десять лет О.Дейтерс дал ей сегодняшнее название – сетевидное образование. Большой вклад в изучение ретикулярной формации внес В.М.Бехтерев. На рубеже 40-50 годов ХХ столетия Г.Моруцци и Г.Мэгоуну удалось доказать, что многие корковые и спинномозговые реакции осуществляются под влиянием ретикулярной формации. Установлено, что ретикулярная формация представляет собой сложную анатомо-физиологическую структуру. В ней выделено около 100 ядер и подъядер. Ретикулярная формация имеет многочисленные связи, среди которых выделяют афферентные (ретикулопетальные) и эфферентные (ретикулофугальные) и ретикуло-ретикулярные (интерретикулярные) пути. К проводящем путям афферентной проекции относятся tr.spino – reticularis, tr.cerebello-reticularis, tr.cortico-reticularis, tr.hypothalamo-reticularis, tr.tecto-reticularis, tr.vestibulo-reticularis. К эфферентным путям относятся tr.reticulo-cerebellaris, tr.reticulo-spinalis, tr.reticulo-thalamo-corticalis. Ретикуло-ретикулярные связи имеют восходящее и нисходящее направления.

Многочисленные афферентные и эфферентные связи свидетельствуют об интегративной деятельности ретикулярной формации ствола мозга. Ретикуло-таламо-корковый путь оканчивается во всех долях и во всех слоях коры головного мозга. Неспецифические импульсы, проходящие по этому пути, активируют кору больших полушарий для восприятия специфических раздражителей.

Установлено, что ростральные отделы ретикулярной формации ответственны за активное состояние коры головного мозга, поддержание определенного уровня сознания, ритма сна и бодрствования, декодирование сигналов внешней среды и их отбор, регуляцию потоков импульсов и, следовательно, выполняют роль восходящей активирующей системы.

Следует заметить, что функция ретикулярной формации многогранна: ретикулярная формация также обеспечивает регуляцию мышечного тонуса, регуляцию и координацию многих вегетативных функций.

Нарушения восходящего активирующего влияния ретикулярной формации приводит к утрате сознания, развитию нарколепсии, периодической спячки, синдрома Клейна-Левина, некоторых вариантов акинетического мутизма, астений.

Гипоталамус, образующий дно III желудочка, состоит из 4 отделов: переднего (рострального), среднего медиально

го, среднего латерального и заднего (мамиллярного). Гипоталамус является одним из основных образований мозга, регулирующих функции внутренних органов и эндокринных желез, обмен веществ. Имеет тесные связи с ретикулярной формацией и лимбической системой.

Лимбическая система состоит из корковых образований, глубинных структур и первичной обонятельной подсистемы. К корковым образованиям относятся поясная и грушевидная извилины, лобно-височная базальная кора. Центральными звеньями лимбической системы являются глубинные структуры – гиппокамп и миндалевидный комплекс. В первичную обонятельную подсистему входят обонятельная луковица, обонятельный путь, обонятельный треугольник. Выделяют два основных функциональных нейрональных круга: большой и малый круги Пейпеца. В большой круг Пейпеца, или «анатомическое эмоциональное кольцо», входит гиппокамп – свод – прозрачная перегородка – сосцевидные тела – передние ядра таламуса – поясная извилина – гиппокамп. Малый круг Пейпеца включает миндалевидное ядро, stria terminalis, гипоталамус.

Лимбическая система участвует в регуляции вегетативно-висцеральных функций, направленных на обеспечение различных форм деятельности (пищевое и сексуальное поведение, процессы сохранения вида, регуляции систем, обеспечивающих сон и бодрствование, внимание, эмоциональную сферу, процессы памяти), осуществляет сомато-вегетативную интеграцию. Лимбико-ретикулярный комплекс является ведущим звеном в надсегментарной вегетативной регуляции, обеспечивает взаимодействие эрготропных и трофотропных систем. Эрготропная система обуславливает психическую активность, моторную готовность, вегетативную регуляцию. Трофотропная система связана с периодом отдыха, системой пищеварения, некоторыми стадиями сна.

Лимбическая система выполняет важную роль в процессах внимания и памяти.

Функциональное значение первого блока прежде всего состоит в регуляции процессов активации мозга, в поддержании общего тонуса центральной нервной системы, необходимого для любой психической деятельности. Первый блок имеет непосредственное отношение к процессам внимания, а также сознания в целом. Помимо неспецифических активационных функций, первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти, с хранением и переработкой разномодальной информации.

Первый блок мозга является мозговым субстратом, участвующим в регуляции различных эмоциональных состояний, прежде всего таких элементарных эмоций как страх, удовольствие, гнев, а также в формировании мотивационных процессов, связанных с различными потребностями организма.

Первый блок мозга воспринимает и перерабатывает интероцептивную информацию о состоянии внутренней среды организма и регулирует ее с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.

Повреждение отдельных структур внутри образований этого блока приводит к развитию выраженных психопатологических синдромов. Kluver и Bucy (1939), удаляя у резус-обезьян большую часть височных долей, миндалевидного комплекса, извилину гиппокампа, аммонов рог, наблюдали психическую слепоту – невозможность узнавать предметы визуально, тактильную агнозию, исследование всех объектов с помощью рта, рассеянность, гиперсексуальность, изменение поведения.

Двусторонняя резекция аммонова рога (Milner, Penfild, 1955, 1958) приводила к нарушениям сознания, дезориентации в пространстве и времени, утрате способности к запоминанию. Двусторонние нарушения в области свода вызывали острый амнестический синдром, характеризующийся невозможностью запомнить новые впечатления, двустороннее повреждение сосцевидных тел вызывало корсаковский синдром – амнестический синдром с конфабуляциями при сохранности долговременной памяти.

Удаление поясной извилины приводило к потере инициативы, появлению эмоциональной тупости, растормаживанию инстинктов. При патологических процессах поражение образований лимбической системы также сопровождается психическими, эндокринными, диссомническими нарушениями.

Поражение ринэнцефальной области сопровождается картиной височной эпилепсии. Патология гипоталамуса характеризуется развитием нейро-обменно-эндокринных синдромов, мотивационных, терморегуляционных и вегетативно-сосудистых нарушений.

Таким образом, первый блок мозга участвует в процессах внимания, памяти, в формировании эмоций, поддержании постоянства внутренней среды, в обеспечении сознания.

Второй блок – блок приема, переработки и хранения экстерацептивной информации - включает в себя основные анализаторные системы (зрительную, слуховую, кожно-кинестическую) корковые зоны, которые расположены в задних отделах больших полушарий. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстерацептивной информации, необходимые для осуществления высших психических функций. Отдельно выделяют первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии - третичные поля. В ядерную зону зрительного анализатора входят 17,18,19 поля. В ядерную зону кожно-кинестетического анализатора входят 3,1,2, частично 5 поля, в ядерную зону слухового анализатора - 41,42,22 поля. Из них первичными полями являются 17,3,41 поля. Все первичные поля характеризуются топическим принципом организации, согласно которому каждому участку рецепторной поверхности соответствует определенный участок первичной коры, что дало основание назвать первичную кору "проекционной". Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка зависит от функциональной значимости этого участка.

Над проекционными зонами коры надстроены аппараты вторичных "гностических" зон. Они получают более сложную переработанную информацию с периферии, принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической деятельности. К третичным полям коры относится - теменная область (поля 7 и 40-39), средне-височная область (поля 21, 37) и темпоро – парието – окципитальная зона - зона перекрытия височной, теменной и затылочной коры (поля 37, частично 39). Эти поля не имеют непосредственной связи с периферией, а связаны лишь с другими корковыми зонами. С участием третичных полей осуществляются сложные надмодальные виды психической деятельности: символической, речевой, интеллектуальной. Третичные зоны являются аппаратом, участие которого необходимо для превращения наглядного восприятия в отвлеченное мышление, построенного по внутренним схемам.

Третий структурно-функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности, включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Из этих областей коры берут начало пирамидный и экстрапирамидные пути, они связаны с базальными ганглиями, с корой задних отделов больших полушарий и симметричных отделов коры другого полушария. Эти многочисленные связи обеспечивают с одной стороны возможности переработки и интеграции самой различной информации, с другой стороны разные регуляторные влияния. В этом блоке - передняя центральная извилина является проекционной зоной, исполнительным аппаратом мозговой коры, премоторная кора играет роль вторичной зоны, обеспечивая целые комплексы движений, что указывает на интегративную роль этих зон коры в организации движений.

Наиболее существенной частью этого блока являются префронтальные отделы мозга. Они играют решающую роль в формировании намерений и программ, в регуляции контроля сложных форм поведения. В отличие от образований второго блока, в третьем блоке процессы идут в нисходящем направлении. Префронтальные отделы мозговой коры теснейшим образом связаны почти со всеми зонами коры головного мозга, они как бы надстроены над всеми отделами мозговой коры, играя основную роль в регуляции поведения. Таким образом, лобные доли играют значительную роль в повышении состояния активности, сопровождающую сознательную деятельность, ведущую роль в программировании и контроле за протеканием психических процессов, формировании замыслов и целей психической деятельности, в регуляции и контроле за результатами отдельных действий, деятельности и поведения в целом.

Взаимодействие трех основных блоков мозга. Каждый из этих блоков не может самостоятельно осуществлять ту или иную форму деятельности. Исходя из принципа системного строения высших психических функций, принято считать, что каждая форма сознательной деятельности является сложной функциональной системой, опирается на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в осуществление психического процесса в целом.

В любой сознательной психической деятельности первичную стадию обеспечивает первый блок, способствуя поддержанию общего уровня активности мозга и избирательных форм активности, эмоционального подкрепления «психической активности». Стадия формирования целей, программ связана преимущественно с работой третьего функционального блока, как и стадия контроля результатов. Операциональная стадия деятельности осуществляется системами второго функционального блока.

Согласно концепции структурно-системной организации мозга как субстрата психической деятельности (О.С. Адрианов), мозг рассматривается как сложная единая метасистема (Е.Д. Хомская), состоящая из макросистем, включающих различные микросистемы. Интегративная деятельность их обеспечивается иерархической зависимостью (горизонтальные и вертикально-горизонтальные взаимодействия). Динамичность микросистем приводит к динамичности и индивидуальной изменчивости мозговых функций. Эта концепция обосновает принцип системной локализации и принцип динамической локализации функций.

Межполушарная асимметрия. Одна из наиболее актуальных проблем современной нейрофизиологии является – проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.

Анатомические, физиологические и клинические данные свидетельствуют о неравнозначности структур и функций левого и правого полушарий головного мозга.

Теория функциональной асимметрии прошла несколько этапов развития.

На первом этапе считали, что левое полушарие является доминантным по отношению к правому по речи, произвольным двигательным функциям и другим высшим психическим процессам. Правому полушарию отводилась подчиненная роль. Концепция доминантности левого полушария основана на положении об абсолютной противоположности функции левого и правого полушария мозга, при

этом сама доминантность понималась как исключительная роль левого полушария в обеспечении речи и других связанных с речью высших психических функций.

На смену этой концепции пришло представление об относительной доминантности левого полушария (у правшей) по отношению к речевым процессам и относительной доминантности правого полушария в реализации невербальных гностических функций.

В настоящее время проблема функциональной асимметрии полушарий рассматривается как проблема функциональной специфичности того вклада, которое вносит каждое полушарие в каждую психическую функцию.

Установлено что:

1. Функциональная асимметрия имеет не глобальный, а парциальный характер (моторные, сенсорные, психические асимметрии). Внутри моторной различают оральную, ножную, ручную асимметрии.

2. Каждая конкретная форма функциональной асимметрии характеризуется определенной степенью выраженности, могут быть сильные и слабые асимметрии.

3. Основы функциональной асимметрии могут быть врожденными, однако по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии. (Е.Д. Хомская).

Обеспечение сложно-организованных высших психических функций осуществляется обоими полушариями, основные проявления полушарной специализации характеризуются доминированием левого полушария по речи у правшей и большинства левшей, ведущей роли левого полушария в отношении двигательной функции у праворуких, доминированием правого полушария в анализе зрительной (оптико-пространственной) и кинестетической информации, большей связи правого полушария с аффективными процессами по сравнению с леворукими.

Таким образом, левое полушарие обеспечивает оперирование речью и знаковой информацией, а также чтение, письмо, счет. Правое полушарие обеспечивает восприятие образов, ориентацию в пространстве, различие неречевых знаков, в частности музыкальных мелодий, распознавание сложных объектов, узнавание человеческих лиц. Следует заметить, что характер нарушений психической деятельности при поражении правого и левого полушария имеет отличия не только в перечисленных особенностях, но и в способностях переработки информации, уровнях организации деятельности.

Обобщенные сведения о различии функциональной деятельности полушарий представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Межполушарная асимметрия (по А.С. Никифорову и соавт., 2002).

 

Функции левого полушария	Функции правого полушария
Абстрактное мышление.   Речь. Логические и аналитические функции.     Формирование наиболее сложных двигательных актов.   Абстрактное, обобщенное, инвариантное узнавание.   Аналитическое восприятие.   Оценка временных соотношений.     Установление сходства.	Конкретное мышление.   Улавливание эмоциональной окраски, особенностей речи. Оценка характера неречевых звуков. Музыкальный слух.   Общее восприятие. Конкретное зрительное восприятие.   Конкретное узнавание.     Целостное восприятие (Гештальт).   Оценка пространственных соотношений.   Установление ризличий.

 

Нейропсихологическое обследование начинается с выявления функциональной асимметрии полушарий. Для этого используются методы, направленные на выявление моторной, зрительной, слуховой, тактильной асимметрии (таблица 2).

 

Таблица 2. Методы изучения функциональной асимметрии полушарий головного мозга.

 

Асимметрия

Тесты

1. Морфологическая асимметрия.   2. Функциональная моторная асимметрия.   2.1. функциональная моторная асимметрия рук.     2.2. Функциональная моторная асимметрия ног.     3. Функциональная зрительная асимметрия.   4. Функциональная слуховая асимметрия.   5. Функциональная тактильная асимметрия.

Ширина ногтевого ложа, длина руки больше у ведущей руки. 1). Проба сцепления (переплетение) пальцев: сложить пальцы в «замок» - большой палец ведущей руки находится сверху. 2). Проба скрещивания рук на груди («поза Наполеона») – предплечье ведущей руки находится сверху. 3). Проба аплодирования – ладонь ведущей руки ударяется на малоподвижную ладонь неведущей руки.   4). Проба на заведение часов, вдевание нитки в иголку – осуществляется ведущей рукой.     1). Проба закидывания ноги на ногу – ведущая нога располагается на верху. 2). Оценка длинны шага – длина шага ведущей ноги больше. 3). Определение толчковой ноги – толчковая нога всегда ведущая.   1). Проба прицеливания – ведущий глаз не прищуривается, процесс прицеливания осуществляется им. 2). Проба поочередного прищуривания глаз – первым прищуривается не ведущий, вторым – ведущий глаз.   1). Проба слушания часов – часы подносятся к ведущему уху. 2). Проба слушания телефона – осуществляется ведущим ухом.   1). Проба на локализацию прикосновения – более четко прикосновение локализуется на ведущей стороне. 2). Проба на узнавание цифр, нарисованных на руке – более четко осуществляется на ведущей стороне.

 

 

Для невролога представляют особый интерес симптомы, возникающие в момент эпилептического припадка. Так при правополушарных очагах наблюдаются галлюцинаторные (зрительные, слуховые, обонятельные), дереализационные («уже веденного», «никогда не виденного») расстройства восприятия, деперсонализация (соматическая, психическая), синдромы эмоциональных и аффективных нарушений в виде тоски, страха, безэмоциональности.

При левополушарных очагах возникают слуховые галлюцинации, синдромы речевых нарушений, мышления, провалы мыслей, насильственные мысли), нарушение памяти (провалы воспоминаний, насильственные воспоминания), абсансы, психомоторные припадки, сумеречные состояния сознания, эмоциональные, аффективные нарушения.

Варианты полушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия учитываются при клинической диагностике очаговых поражений мозга. (Табл.3).

 

 

Таблица 3. Особенности высших психических функций при поражении левого и правого полушария (по А.С. Никифорову и соавт.,2002).

 

Левое полушарие	Правое полушарие
Нарушение абстрактного, логического и апалитического мышления, обобщений.	Расстройство образного восприятия мира, гнозиса. Агнозия на лица.
Афазия. Угасание активного поиска слов.	Нарушение схемы тела, ориентации в пространстве.
Невозможность кодировать вербальную информацию. Аграфия. Алексия. Буквенная агнозия.	Нарушение восприятия целого.
Угнетение произвольной психической деятельности.	Деперсонолизация.
Нарушение временной ориентации заданий.	Конфабуляции. Расстройства зрительной памяти.
Нарушение навыков в ремеслах	Затруднение выполнения наглядно – пространственных заданий, ориентации в пространстве. Дисфория. Дистимия. Нарушение восприятия чувственного образа, определения формы предметов.

 

 

Глава II. Симптомы нарушений высших психических функций. Нейропсихологические методы.

 

Основоположником современной нейропсихологии является А.Р. Лурия. Им разработаны основные подходы к исследованию высших психических функций, в основу которых положен системный анализ. Нейропсихологическое исследование имеет существенные достоинства: оно дает возможность оценить функциональное состояние большинства мозговых зон в норме и патологии; его методы являются не инвазивными; отсутствует необходимость значительных материальных затрат и специального оборудования. В тоже время эти методы имеют и определенные ограничения и недостатки. Их нельзя использовать у больных с тотальной афазией, резким снижением зрения или слуха, выраженным снижением интеллекта, нарушением сознания. К недостаткам нейропсихологических методов можно отнести их трудоемкость; при этом они требуют от исследователя установления психологического контакта. Однако в целом нейропсихологические методы являются высокоинформативными, имеют важное значение в диагностике сосудистых, опухолевых и других поражений головного мозга и нашли широкое применение в современной клинической неврологии.

Нейросихологческое исследование включает методы исследования внимания, гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, счета, памяти, интеллектуальных процессов.