Дополнительные методы терапии и сочетанная терапия.

 

При упорном течении и склонности к склерозированию в терапию включаются нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, аминохинолины - делагил, плаквинил)

В ряде случаев показано введение антибиотиков в сочетании с гепарином, эуфиллином, лазиксом. Гепарин снижает активность лизосомальных ферментов, улучшает микроциркуляцию, предупреждает тромбообразование. Эуфиллин обладает мочегонным эффектом, значительно улучшает почечный кровоток. Лазикс и другие салуретики повышают концентрацию антибиотиков в паренхиме почки, улучшают кровоснабжение, способствуют "непрямому массажу" ЧЛС.

В ряде случаев показано сочетание антибиотиков с эуфиллином и преднизолоном и лазиксом. Расчет делается на то, что эуфиллин резко увеличивает кровоток и микроциркуляцию в почке, преднизолон разрушает инфильтративный грануляционный вал, за которым «прячутся» бактерии от воздействия антибиотиков, а лазикс, резко увеличивая диурез, способствует эффективной эвакуации мочи с продуктами воспаления и деструкции почечной ткани и бактериями из почки.

Принципиально важный вопрос - продолжительность лечения. Существуют различные и часто противоположные мнения по тому вопросу. Это находит отражение в различных схемах проведения противовоспалительной антибактериальной терапии. Традиционны и более известны в нашей стране методы, основанные на длительном, порой многомесячном применении антибактериальных средств в различных комбинациях. Например: первый курс антибиотиков широкого спектра действия до тех пор, пока не выделен истинный возбудитель из мочи. После этого назначается антибиотик с учетом чувствительности выделенной урофлоры. Антибиотикотерапия длится не менее 2-х недель. Если ко времени окончания курса лечения моча санирована, то в дальнейшем переходят на применение уроантисептиков общей длительностью 3-6 месяцев, чередуя уронтисептики каждые 2-3 недели. Именно эта схема с различными вариациями переходит из года в год из монографии в монографию.

Эта методика имеет определенные преимущества и не лишена, в то же время, недостатков.

Преимущества: позволяет надежно санировать мочу и уменьшает риск рецидивирования. Считается, что чем длительнее период клинико-лабораторной ремиссии, тем меньше риск возникновения рецидива в дальнейшем.

Длительные курсы показаны преимущественно при вторичных обструктивных формах заболевания, в период подготовки к оперативному урологическом вмешетельстве и сразу после него, при наличии иммунодефицитного состояния.

Недостатки: закономерное развитие дисбактериоза, аллергические осложнения. Не следует забывать, что любой антибиотик в той или иной мере обладает иммуносупрессирующим эффектом и, осуществляя длительное подавление антибактериальной флоры мы, хотим того или не хотим, всегда подавляем иммунитет самого пациента. Кроме того, имеются и специфические осложнения, связанные с фармакологическими особенностями самого антибиотика:

· цефалоспорины - накапливаются в канальцах и могут вызвать их некроз;

· аминогликозиды - очень эффективны, но нефротоксичны, могут вызвать интерстициальный нефрит

· нитрофураны - при длительном применении могут вызывать поражение печени по типу токсического гепатита и интерстициальный нефрит;

· беталактамины - могут вызвать возбуждение ЦНС (галлюцинации, судороги, вегетативные нарушения).

 

Учитывая все вышесказанное, а также появление новых групп высокоэффективных антибиотиков все большее число исследователей обращается к использованию коротких 3-5 дневных курсов, вплоть до однократного в/в введения антибиотиков в высокой, максимально допустимой дозе после точного определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным средствам.

Преимущества коротких курсов:

· хорошая переносимость;

· отсутствие риска присоединения дисбактериоза;

· меньшая вероятность развития бактериальной резистентности;

· меньшая вероятность развития аллергических осложнений;

· низкая стоимость лечения.

На наш взгляд, короткие курсы можно использовать у девочек с острым необструктивным, впервые возникшим ПН с невысокой степенью активности при доказанной бактериурии и определении чувствительности урофлоры к антибиотикам.

Наиболее часто используется в клинике факультетской педиатрии СГМУ следующая схема; один или два недельных курсов антибиотиков пенициллинового ряда. Добившись санации мочи переходят на профилактический прием уроантисептиков на ночь в дозе 1/2 - 1/3 от суточной. Прием на ночь имеет следующий смысл - бактерии размножаются преимущественно ночью. Длительность профилактического приема уроантисептиков 3-6 месяцев.