Патогенез ГИЭВ основе патогенеза гипоксической энцефалопатии лежат метаболические расстройства (метаболическая катастрофа), которые приводят к нарушениям фетоплацентарного кровообращения. Первоначально перинатальная гипоксия вызывает перераспределение кровотока между органами, гипоксемию, гиперкапнию, которые ведут к нарушениям сосудистой ауторегуляции. Сохранение гипоксемии и гиперкапнии способствует возникновению церебральной гипоперфузии, что вызывает ишемическое поражение мозга. Церебральную гипоперфузию диагностируют при скорости мозгового кровотока менее 10 мл на 100 граммов ткани/минуту, и чаще она регистрируется у недоношенных новорожденных. В норме скорость мозгового кровотока – 20-60 мл на 100 гр ткани/мин у доношенного ребенка. Гипоксическое повреждение эндотелиальных клеток ведет к резкому сужению просвета капилляров мозга, вследствие чего возрастает сопротивление притоку крови, феномен «no-reflow» (дефицит кровотока, невосстановление его до нормы вслед за реоксигенацией), что является одной из причин изменения проницаемости нейронов и способствует утрате цереброваскулярной ауторегуляции мозгового кровотока. Именно сохранность либо нарушение последней имеет особое значение в патогенезе ГИЭ. Цереброваскулярная ауторегуляция – механизм, при котором вазоконстрикция и вазодилатация артериол обеспечивают относительно постоянную перфузию в пределах широкого колебания давления. Плато «ауторегуляции» мозгового кровотока, характерное для доношенных, существенно снижается у недоношенных. Потеря ауторегуляции делает мозг наиболее уязвимым к колебаниям артериального давления, что способствует либо ишемическому поражению, либо кровоизлиянию. Доставка кислорода тканям существенно зависит от реологических свойств крови. Структурная вязкость крови существенно повышается при тяжелой асфиксии, полицитемии (факторах риска ГИЭ). Для здоровых новорожденных в первые сутки (особенно часы) жизни характерна тромбогенная направленность гемостаза, сменяющаяся на 3-4-тые сутки жизни тенденцией к гипокоагуляции и гипоаггрегации. У детей с асфиксией эта направленность выражена в большей степени. При гипоксии мозга отмечается нарастание К + и Н+ во внеклеточной жидкости, что приводит к снижению констриктивной способности сосудов. В то же время гипоксия способствует уменьшению концентрации внеклеточного Са2+ со снижением активности корковых нейронов, увеличением сократительной способности церебральных сосудов, следствием чего является уменьшение их дилатационной способности. В ответ на гипогликемию (при уровне глюкозы менее 1,7ммоль/л) происходит значительное увеличение мозгового кровотока.
Патогенетические механизмы ГИЭ:
* Расстройство гомеостаза (дефицит витамин- К-зависимых факторов, тромбоцитарная дисфункция)
*Общие метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия с интерстициальным накоплением кальция, гипомагнезиемия, гипераммониемия)
*Длительная гипоперфузия и артериальная гипотенезия
*Дефицит тормозных медиаторов (ГАМК) либо *Синтез возбуждающих медиаторов (глютамат)
*Активация протеолитических ферментов
*Формирование свободных радикалов и ПОЛ
*Эффект реоксигенации («кислородный парадокс» - повреждающее действие на нейроглию высоких концентраций кислорода).
Биохимическими маркерами гипоксии (свидетели повреждения нервной ткани) являются: молочная кислота, глюкоза, гормон роста, глутамат, глутаминовая кислота, N-метил-аспартат, ЛДГГ, ацетил-холин, N-ацетил-аспартат, таурин, арахидоновая кислота, NO, интерлейкин-6, аспартат-аминотрансфераза, неспецифические креатинкиназа, енолаза, нейроспецифические белки[1].
Гипоксия и ишемия способствуют анаэробному метаболизму глюкозы, что приводит к снижению синтеза АТФ. Эта закономерность вызывает недостаточность Nа+- и К+-зависимой АТФ-азы, что приводит к выбросу аспартата и глютамата, следствием чего является открытие Nа+-, К+-, Са2+-вых каналов; поток этих электролитов и воды устремляется в нейрон, вызывая его отек, набухание и гибель (ранний цитотоксический отек головного мозга). Кроме того, поток Са2+ вызывает активацию фосфолипазы и повышение синтеза NО, что способствует ПОЛ и гибели мембраны нейрона. Свободные радикалы активируют тромбоциты, что приводит к закупорке сосудов и ишемии. Поток Са2+ в эндотелии церебральных сосудов провоцирует вазоспазм, усугубление ишемии мозга, развивается некроз, апоптоз. Деполяризация клеточных мембран приводит к повышенному выделению и сниженному повторному захвату нейротрансмиттеров, включая глутамат. Фоновые состояния влияют на интенсивность «глютаматного каскада»: через 2 часа на фоне гипогликемии уровень глютамата в головном мозге повышается в 15 раз. В неонатологии часто наблюдается феномен в виде активации механизмов клеточного восстановления: NO может играть 2 прямо противоположные роли – активации процессов апоптоза и защиты от него[1]. Ранний цитотоксический отек головного мозга возникает у детей с острой асфиксией и разрешается самостоятельно в первые часы жизни. У детей на фоне хронической внутриматочной гипоксии плода с оценкой по шкале Апгар 3 и менее баллов интенсивность мозгового кровотока существенно снижается из-за повышенного сосудистого сопротивления головного мозга и на фоне низкого системного давления[1]. В сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом (рН менее 7,0, ВЕ более -12ммоль/л) это приводит ко второй стадии отека мозга – вазогенному отеку, основой которого являются поражения сосудистой стенки и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). При этом жидкость из внутрисосудистого русла переходит в периваскулярные зоны мозга, в результате чего повышается внесосудистое онкотическое давление, способствующее усилению гидрофильности тканей мозга. При асфиксии типичен синдром избыточной продукции антидиуретического гормона (АДГ), а при внутрижелудочковых кровоизлияниях – синдром недостаточной секреции АДГ. Оба эти состояния могут способствовать развитию интерстициального отека мозга. Признаки избыточной секреции АДГ: Гипонатриемия, снижение осмолярности плазмы, высокая осмолярность мочи, выведение натрия с мочой равно его поступлению. Улучшение состояния наступает после введения жидкости или назначения верошпирона и индометацина.
Признаки недостаточной секреции АДГ: Полиурия, низкая осмолярность и плотность мочи, гипернатриемия. Синдром может быть купирован введением вазопрессина.
|
