Экономические механизмы управления качеством медицинской помощи и эффективностью лечебного процесса

В настоящее время уровень качества медицинской помощи (КМП), оказываемый в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), мето­ды и организацию контроля за ним, нельзя считать дос­таточными, адекватными современным требованиям населения к здравоохранению страны.

Различные организации и ведомства используют для оценки качества, доступности медицинской помощи и эффективности лечебного процесса различные показа­тели (индикаторы). Причем, прослеживается тенденция к увеличению количества и всё большей «специализа­ции» используемых индикаторов, сохраняется отсут­ствие системности понятий (критериев), объединяющих эти индикаторы, т.е. нет унификации, позволяющей иметь общие подходы к КМП, например, в амбулаторном и стационарном звеньях медицинской помощи.

Функциональное измерение ценности или качеств показателей (индикаторов) выражается критериями (греч.: kriterion - признак для суждения), т.е. понятиями, которыми можно охарактери­зовать КМП в различных структурах медицинского учреждения, добиваясь сопоставимости результатов.

Если ранее достижение более высокого уровня КМП затруднялось отсут­ствием единой государственной системы объективных показателей измерения качества, то в настоящей «Про­грамме» («Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицин­ской помощи на 2009 год» утверждена Постановлением Правительства РФ № 913 от 5 декабря 2008 года.) чётко прописаны критерии доступности и каче­ства медицинской помощи.

Критерии доступности и качества медицинской помощи:

• показатели общественного мнения о качестве и удовлетворенности населения медицинской помощью, в медико-статистические показатели,

• доступности медицинской помощи,

• показатели эффективности использования ресур­сов здравоохранения (финансовых, материально-техни­ческих и других). [43]

Эффективность лечебного процесса - это отноше­ние полученных результатов к затраченным ресурсам, т.е. производительность коллектива в достижении цели оздоровления населения. Важность этой характерис­тики в том, что ресурсы всегда ограничены. При этом эффективное здравоохранение обеспечивает оптималь­ную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь.

Поэтому все неэффективные нормы, стандарты, действующие как в собственно лечебном процессе, так и в сфере его организации, должны быть ликви­дированы. Отсутствие системы измерения эффективности ле­чения, овеществлённой товарной формы медицинской «услуги» явилось причиной, по которой здравоохране­ние было отнесено к непроизводственной сфере.

Действительно, в здравоохранении чрезвычайно сложно выявить и измерить все реализуемые затраты, но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик невозможно.

Ошибочно в наше время относить здравоохране­ние к сфере услуг. Это - производство, и не просто про­изводство, а дорогостоящее производство с множе­ством условностей и этапностью достижения каче­ственного результата.

Следовательно, в экономике здравоохранения дол­жны действовать здравый смысл и рациональный под­ход, направленные на обеспечение рентабельности это­го процесса.

Таким образом, КМП можно улучшить при одновременном снижении финансовых затрат (цепная реакция Э. Деминга). [40, 46]

То есть, анализируя эффективность, можно выбрать наиболее экономичный метод повы­шения КМП. Следовательно, - заниматься вопросами повышения КМП нельзя, игнорируя вопрос эффективности лечебного процесса, т.е. для оценки состояния ЛПУ необходимы индикаторы как КМП, так и эффективности лечебного процесса.

Сегодня уже недостаточно только контролировать и отсле­живать динамику изменений «индикаторов» (диаграмма К. Исикавы). Необхо­димо активно управлять качеством и эффек­тивностью лечебного процесса.

В мировой практике активно использует­ся метод непрерывного повышения качества (Total Quality Management - TQM), ориентированный на улучшение не только самих услуг, но и улучшение организации лечебного процесса и уровня квалифика­ции персонала медицинских учреждений.

Кроме того, требования постоянного улучшения качества положены в основу принципа менеджмента качества (МС ИСО 9001:2004). Эта индустриальная модель способствует эффек­тивности использования медицинских технологий, ма­нипуляций и накопленного опыта.

Таким образом, в основе управления КМП лежат следующие положения:

1. Обеспечение КМП - приоритетная цель деятель­ности системы здравоохранения;

2. Высокое КМП является следствием качествен­ных систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов, основанных на экономическом подходе, направленном на обеспечение рентабельнос­ти этого процесса;

3. Достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководства здравоохранением, что называется менед­жментом.[43]

Для оценки КМП и эффективности лечебного процесса на основе комплексного подхода и принципа всеобщего управле­ния качеством выделяют следующие критерии:

- экономические,

- медико-статистические,

- экспертизы КМП,

- общественного мнения о КМП в больнице, поликлинике и др.

Наиболее эффективный способ реализации этих критериев –это прин­цип оценки работы персонала, выра­женный через систему оплаты труда по конеч­ному результату.

Заработная плата перестала быть постоянной вели­чиной, приобрела функцию премиального поощрения за счет разделения на основную ее часть и стимулирую­щие выплаты. А более высокая зарплата, как известно, мотивирует работников к более продуктивному труду.

Рассмотрим основные положения реализации данного принципа:

1. Выплата заработной платы сотрудникам больницы осуществляется по следующей схеме:базовая заработная плата по занимаемой должности выплачивается за текущий месяц, оплата за интенсив­ность труда (% ИНТ) - за предыдущий месяц (эконо­мическая служба должна иметь время для обработки сведений и расчета % ИНТ);

2. Фонд базовой заработной платы подразде­лений и специалистов (т.е. обязательные вып­латы) формируется:

• в соответствии со штатным расписанием и та­рификационными списками сотрудников (каждый со­трудник тарифицируется только по одной ставке);

• на основании должностных окладов и ставок с учетом квалификационной категории, ученой степени, почетного звания, руководства подразделением;

• с учетом доплат за работу в ночное время, вы­ходные и праздничные дни, за совмещение профессий (должностей) или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника врачам-руководителям и их заместителям - за работу по специальности в преде­лах рабочего времени по основной должности с опла­той в размере до 25% должностного оклада врача соответствующей специальности;

• с учетом надбавки за продолжительность непре­рывной работы в учреждениях здравоохранения, за за­мещение на время основных и учебных отпусков - доп­лат, установленных в соответствии с постановлениями Правительства Московской области;

3. Расчет процента ИНТ для работников по­ликлиники и отделений стационара проводится по следующей схеме:

• определение суммы заработанных средств отде­лением или специалистом по данным статистиков, от­четов подразделений и врачей;

- вычитание суммы штрафных санкций за дефекты в оказании медицинской помощи (по результатам ЭКМП в учреждении СМО);

- вычитание средств на закупку медикаментов и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря;

- определение суммы заработанных средств отде­лением или врачом;

- исключение из оплаты социальных выплат - 34%;

- исключение из оплаты административно-хозяй­ственных расходов, премиального фонда, фонда допол­нительной заработной платы отпускных;

- размер оплаты за интенсивность труда определя­ется полученной суммой за вычетом расчетной основ­ной заработной платы;

4. Проводится объединение работников стаци­онарных отделений единой задачей и единым про­центом оплаты за интенсивность труда (неради­вые работники, допускающие дефекты, находятся под моральным давлением трудового коллектива);

5. Решение о размере штрафных санкций за допущенные дефекты и осложнения и выплате % ИНТ принимает главный врач учреждения по согласованию с членами «Тарификационной комис­сии по определению должностных окладов ме­дицинских, фармацевтических работников, спе­циалистов и служащих, ставок рабочих, величи­ны месячных надбавок заинтенсивность труда» (в состав комиссии входит председатель профсоюзно­го комитета учреждения). Заседания комиссии прохо­дят ежемесячно, принятые решения заверяются под­писями всех членов комиссии;

6. Размер оплаты за интенсивность труда за­местителей главного врача зависит от совокупного результата работы курируемых ими подразделений учреждения и определяется главным врачом;

7. Процент интенсивности для хозяйствен­ных и обеспечивающих подразделений устанав­ливается из возможностей больницы, наличия финан­совых средств, проводимой внутренней политики стимулирования, того или иного специалиста, внешней конъюнктуры;

Индикаторы КМП и эффективности лечебного процесса:

- размер оплаты за интенсивность труда отделений и отдельных сотрудников;

- процент выполнения план - задания по количеству пролеченных больных в стационаре;

- койко-дней, проведенных пролеченными больными, посещений пациентами врачей амбулаторно-поликлинического звена за месяц;

- показатели средней длительности лечения;

- наличие умерших и причины летальных исходов;

- осложнения и дефекты в лечении больных;

- благодарности и обоснованные жалобы на работу сотрудников больницы.

Введение критериев КМП и механизмов оценки эффективности работы персонала, выраженных через систему оплаты труда по конечному результату, безусловно, даст быстрый положительный эффект, что позволит спра­виться с инертностью отрицательных организацион­ных и человеческих факторов, действующих сегодня в подавляющем количестве любых медицинских учреждениях. [43]

Преимущества данной методики следующие:

1. Комплексный подход к оценке КМП и эффек­тивности лечебного процесса учитывает

• экономические показатели,

• медико-статистические показатели,

• объективное мнение граждан о работе сотрудников учреждения;

2. Предлагае­мая методика уп­равления КМП и эффективностью лечебного процес­са может стать «генера­тором прибыли»;

3. Все этапы формирования ве­личины оплаты труда документируются, субъективный фактор влияния на оценку результативности труда со­трудников сведён к минимуму;

4. Используемая методика по­зволяет увязать в единое целое ведомственный (внутрибольничный) и вневедомственный механизмы кон­троля КМП;

5. Коллектив активно участвует в улуч­шении КМП, система премирования за активный подход и ответственное выполнение своих обязаннос­тей создаёт атмосферу энтузиазма и удовлетворения работой;

6. Рост доверия населения к лечебному учрежде­нию;

7. Участие профсоюзного комитета в оценке КМП в лечебном учреждении.

В настоящее время, для внедрения данной системы управления КМП и эффективностью лечебного процесса целесообразно вводить должность финансового директора,который должен отвечать за следующие показатели:

- рост производительности труда;

- прирост заработной платы;

- рост объема зарабатываемых средств ЛПУ.

Финансовый директор в соответствии с внутренни­ми потребностями учреждения и внешними условиями определяет объемы планируемых затрат бюджетных средств и средств ОМС по видам деятельности ЛПУ, по каждому отделению стационара и каждому специа­листу в поликлинике; проводит ежемесячный экономи­ческий анализ деятельности отделений и специалистов ЛПУ; расчёт процента оплаты за интенсивность тру­да. [43]

5.2. Затраты на качество медицинской помощи: вопросы управления

 

Сегодня проблемы здравоохранения дол­жны решаться не только за счет новых финансовых поступлений, но и путем системной модернизации отрасли в це­лях создания экономической устойчивости, строгого кон­троля над расходами, высокой продуктивности и эффек­тивного управления ресурсами медицинской организации [66]

Медицинская организация (МО) - сложная про­изводственная система, в которой непрерывно реа­лизуются сотни технологических процессов. При этом главным объектом управления являются ме­дицинские и организационно-экономические техноло­гии производства услуг.

Модернизация касается и поддерживающих систем управления: управленческого учета (системы учета и анализа затрат), мониторинга процессной деятельнос­ти (частоты и вида технологических отклонений от зап­ланированных результатов с возможностью выявления проблемных зон и процессов), стандартизации меди­цинской помощи (использования технологических карт, медико-экономических стандартов и нормативов ока­зания медицинской помощи), экспертизы качества (ин­дикаторов качества, показателей затрат).

В более широком смысле качество и затраты на медицинские услуги связаны с проектированием, производством услуг и сервисным медицинским об­служиванием.

Стратегия обеспечения качества нацелена на под­держание высокого уровня конкурентоспособности МО и недопущение дефектов в работе.

Стратегическое управление качеством в МО сфоку­сировано на долговременных и дорогостоящих радикальных преобразованиях, где объек­тами управления выступают технологические процес­сы производства и предоставления медицинских услуг.

Оперативное управление как программа постепен­ного перехода на качественно иной уровень деятельно­сти направлено на предупреждение дефектов, коррек­тировку отклонений качества от нормативного уровня с учетом затрат на соответствие и потерь от несоот­ветствия качеству.

Управление затратами на качество - это, прежде всего, функция поддержки управленческих решений стратегического, тактического и оперативного харак­тера, мониторинга процесса их реализации, корректи­рующих воздействий по отклонениям, оценки эффек­тивности.

Для реализации управления необходимо разработать процессную модель деятельности: разделить процесс производства услуг на элементы, имеющие норматив­ное сопровождение, организовать сбор, обработку и анализ данных, фиксирующих отклонение фактических затрат от плановых, а также обеспечить оперативный контроль за используемыми ресурсами для выявления неэффективных видов деятельности.

С точки зрения процессного подхода МО должна переориентироваться с функционального управления на управление результатами, совокупность которых обес­печивает повышение эффективности системы и ее кон­курентоспособности.

Этапами в решении проблемы «затраты - качество» медицинской помощи являются:

а) выявление проблемы в области качества - опре­деление числа выявляемых дефектов;

б) создание и введение упорядоченной системы проверок работ и услуг;

в) отбраковка услуг, не отвечающих действующим стандартам качества;

г) разработка программы улучшения качества.

Улучшение качества медицинского обслуживания предполагает инспекционные обследования, проверки, усиленный контроль, выявление причин, предупрежде­ние и устранение дефектов в работе, обучение персо­нала. Ненадлежащее качество - это несоответствие результатов работы персонала МО требованиям нор­мативно-технической документации, несоответствие характеристик работ, процесса, системы установлен­ным требованиям потребителей и других заинтересо­ванных сторон.