Методы управления затратами на качество

 

Вариабельность технологической системы произ­водства услуг является главным фактором отклоне­ний значений параметра процесса от требований со­ответствия качеству или стандарту. При этом стан­дарт рассматривается, как наилучший способ выпол­нить работу, соответствующую качеству и запросам потребителей. [66]

Поддержание (обеспечение и поддержка техноло­гических, организационных и операционных стандартов) и совершенствование деятельности (улучшение суще­ствующих стандартов путем постоянного усовершен­ствования или инноваций) обеспечивается исполь­зованием принципов процессного подхода.

В рамках этого подхода МО можно рассматривать как сложный комплекс процессов, субпроцессов, опе­раций. Процессы находятся в центре внимания дея­тельности МО: для того чтобы улучшать результаты оказания медицинской помощи, надо улучшать процес­сы, функцией которых являются работы (услуги), и сбой в достижении запланированных результатов качества означает, прежде всего, сбой в процессе.

Управление процессом производства и предостав­ления медицинских услуг — это управление затратами на процесс, включая учет затрат, сравнение аналогич­ных видов затрат на качество и выявление несоответ­ствия между изменением затрат и эффективностью процессов.

Процесс, имеющий внешние причины вариабельно­сти, считается нестабильным или статистически не­контролируемым.

Современная методология улучшения качества про­цессов делает акцент на использовании научных прин­ципов обработки данных с применением статистичес­ких методов.

Именно с применением статистических методов возможно объективное подтверждение стабильности процессов и качества услуг в МО.

Для изучения причин вариабельности процессов используются несколько инструментов. Наиболее важ­ными из них являются графические методы (причин­но-следственная диаграмма Исикавы, диаграмма Парето, диаграмма разброса и др.). [15,87] В зависимости от целей анализа используются и иные более сложные статистические инструменты контроля качества процессов, такие как методы анализа статистических со­вокупностей и экономико-математические методы.

Статистические инструменты полезны для установ­ления целевого стандарта качества процесса, опреде­ляемого по уровню отклонений фактических показате­лей технологического процесса оказания медицинской помощи (конкретных элементов медицинской помощи - операций, процедур и т.д.) от кривой нормального рас­пределения процесса.

На рисунке 5.2 приведена диаграмма разброса фак­тических показателей процесса от кривой нормального распределения для оценки степени его воспроизводи­мости. [82]

Видно, что воспроизводимость фактических пока­зателей процесса обеспечивается в установленном поле допуска (Т), или разброса показателей процесса, равного «±6σ», где σ - среднеквадратическое откло­нение от среднего значения показателей процесса при условии их нормального распределения.

0,001 ррm Уровень качества 0,001ppm

Кривая нормального распределения отклонений ррm (число ошибок

(дефектов) на миллион операций)

 

Рисунок 5.2- Оценка отклонений фактических показателей процесса от кривой нормального распределения

 

«Эталонный» (целевой) уровень качества процесса («нулевой уро­вень дефектов») находится в поле допуска (Т), равно­го «±6σ». Этот уровень рассчитан как сумма ус­тановленной величины реально достижимого уровня качества в «±4,5σ» и допуска в «±1,5σ» за счет есте­ственных колебаний процесса.

При этом «квант» качества, измеряемый как величина среднеквадрати­ческого отклонения σ, составляет 1/12 от величины целевого допуска (Т).

Нормирование показателей процесса по степени от­клонений от целевого стандарта качества находят с применением величины среднеквадратического откло­нения σ в поле допуска «±6σ». Ранжирование процессов и дискретизация состояний по уровню качества показа­телей процесса обеспечивается в соответствии с рас­считанным числом ошибок (дефектов) на 1 миллион работ (операций) как базовых элементов процесса.

Уровень, измеряемый числом (например, от 1 до 6), является мерой надежности процесса. При этом не ставится целью неограниченное по­вышение стандарта качества. Главное в этой мето­дологии - систематическое обнаружение и устра­нение причин появления дефектов. Оптимальный уровень качества (и соответственно наилучший уро­вень отклонений) для любого процесса определяет­ся балансом между потерями от дефектов и расхо­дами на усовершенствование процессов, приводящих к возникновению этих дефектов.

В рамках шкалы качества рассчитываются размер возможных затрат на разра­ботку и поддержание заданного уровня качества, уровни конкурентоспособности, которые могут быть использова­ны для выработки эффективных управленческих реше­ний в направлении оптимизации затрат на качество в МО.

Показатели качества процесса и затраты на меди­цинские услуги определяются или устанавливаются по главному целевому назначению услуги, т.е. в рамках ее основной потребительной стоимости. [58]

Критериальными характеристиками соотношения «затраты - качество» являются:

- состав обеспечивающих качество процессов (со­держание операций, их последовательность, длитель­ность, интенсивность);

- качество оборудо­вания, расходных мате­риалов и комплектую­щих изделий, использу­емых в процессе произ­водства услуги;

- ресурсоемкость услуг (материалоем­кость, трудоемкость, фондоемкость и др.);

- общая сумма затрат на обеспечивающие качество процессы.

Контроль качества и затрат по отклонениям, ориен­тированный на снижение вариабельности процессов в МО, осуществляется по трем компонентам: техничес­кое задание, производство услуг в соответствии с за­данием, инспекции для проверки соответствия требо­ваниям.

Современная четырехкомпонентная система стати­стического контроля качества и затрат, ориентирован­ная на стандартизацию процессов, соответствует меж­дународным требованиям стандартов ИСО семейства 9000(рис. 5.3).

 

 

Рисунок 5.3 -Система статистического контроля качества и затрат по отклонениям

 

Использование этой системы в реальной практике требует разработки и внедрения в МО соответствую­щего документооборота в целях: идентификации процессов, их регламентации и увязки по входам/выходам на приемлемом уровне детализации; создания сбалан­сированной системы показателей для управления про­цессами; организации работы процессов по циклу пла­нирования улучшений; разработки системы мотивации, стимулирующей персонал МО к непрерывному улуч­шению процессов и предупреждению несоответствий.

Фактические затраты на процесс, определяемые как совокупные затраты на соответствие качеству и зат­раты вследствие несоответствия качеству для конк­ретного процесса, классифицируются по целевому на­значению и по виду деятельности.

Затраты на соответствие качеству или управляемые затраты на качество, предусматривающие прямой кон­троль за соответствием качества услуг установленным и предполагаемым потребностям потребителей, явля­ются производительными затратами, необходимыми для исполнения при отсутствии недостатков (отказов) в существующем процес­се.

Они измеряются и оце­ниваются как суммарные затраты:

а) затраты на ба­зовый процесс;

б) затра­ты на предотвращение ошибок;

в) затраты на оценку уровня качества.

Затраты вследствие несоответствия или управ­ляемые затраты на ненад­лежащее качество или на устранение последствий внутренних и внешних ошибок являются непро­изводительными (ненуж­ными, излишними) затра­тами (издержками), поне­сенными организацией вследствие недостатков в существующем процессе.

Они измеряются и оценива­ются как суммарные затраты:

а) затраты на устране­ние последствий внутренней ошибки;

б) затраты на устранение последствий внешней ошибки.

Затраты на качество процесса (работ, услуг) в МО представляют собой разность между фактическими затратами на процесс (или фактической себестоимос­тью процесса) и возможными затратами (или возмож­ной себестоимостью процесса), определенными при условии отсутствия случаев ненадлежащего качества или на устранение последствий внутренних и внешних ошибок при производстве работ (услуг).

Если управляемые затраты невысоки, то затраты на устранение последствий совершенных ошибок ока­зываются высокими, поскольку в предотвращение оши­бок или их выявление были вложены незначительные суммы. Напротив, при росте управляемых затрат зат­раты на устранение последствий совершенных ошибок снижаются в результате уменьшения количества оши­бок или их выявления до того, как услуга оказывается потребителю. [43]

Помимо минимизации затрат на процессы оказания медицинской помощи в организации, конечной целью процессов является удовлетворение запросов потребителей как меры качества оказания медицинс­кой помощи.

В книге «Выход из кризиса» У.Э. Деминг пишет: «Нам совершенно недостаточно иметь потребителя, который просто удовлетворен. Неудовлетворенный по­требитель, конечно, уйдет от нас. Но, к сожалению, удовлетворенный потребитель также может уйти, по­лагая, что он не много потеряет, а зато может приобре­сти что-то лучшее. Прибыль в бизнесе приходит от постоянных покупателей, потребителей, которые хвас­таются вашим продуктом или услугой и которые при­водят к вам своих друзей». [15, 87]

Именно долгосрочные отношения с потребителем является одним из наиболее важных и ключевых факторов кон­курентоспособности МО на рынке медицинских услуг.

Качество и затраты на медицинские услуги всегда рассматриваются в контексте удовлет­ворения устанавливаемых или предполагаемых требо­ваний пациента/потребителя услуг.

Качество, затраты и удовлетворение требований потребителя медицинских услуг — конечная цель ме­неджмента качества в МО.

У менеджмента качества две функции: поддержа­ние (обеспечение и поддержка технологических, орга­низационных и операционных стандартов оказания ме­дицинской помощи) и совершенствование (улучшение существующих стандартов путем постоянного усовер­шенствования или с использованием инноваций).

Качество медицинской услуги в терминах затрат можно определить как совокупность обязательных функциональных свойств, гарантирующих определен­ный эффект потребления по прямому назначению. При этом качество услуги тесно связано с ее потре­бительной стоимостью, т.е. способностью быть по­лезной для пациентов/потребителей. Для медицинс­кой услуги должен быть установлен низший (крити­ческий) предел качества, за границами которого она уже не может быть использована по своему целево­му назначению.

Статистические инструменты полезны для установ­ления целевых стандартов качества процессов оказа­ния медицинской помощи. Они позволяют обеспечить снижение вариабельности за счет повышения воспроизводства и стабильности, как конкретных процес­сов, так и системы в целом.

Расчет затрат на обеспечение качества медицинс­кой помощи представляет собой определение стоимо­сти работ (услуг), цель которых - уменьшение общих затрат путем планируемого увеличения стоимости мероприятий, направленных на предупреждение несо­ответствий и дефектов. В результате снижаются зат­раты на оценку качества и расходы, обусловленные дефектами в работе. При этом МО может потратить на повышение качества медицинской помощи столько средств, сколько она сумеет сэкономить за счет со­кращения издержек от ненадлежащего качества в те­чение срока вложения инвестиций.

Однако эффективными такие вложения будут только при наличии в организации работающей сис­темы менеджмента качества. Иными словами, осу­ществлению затрат на качество должно предшество­вать создание предпосылок для получения результа­та от этих затрат.

5.3. Критерии оценки эффективности деятель­ности врача общей практики (семейного врача)

В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 325 «Критерии оцен­ки эффективности деятельности врача общей практи­ки (семейного врача)», отражается, что основной целью введения данных кри­териев является проведение анализа диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы участка, для улучшения оказания первичной медико-санитарной помощи, и мониторинга состояния здоро­вья, прикрепленного населения.

Предложены следую­щие критерии оценки:

1. Стабилизация или снижение уровня госпита­лизации прикрепленного населения;

2. Снижение частоты вызовов скорой медицин­ской помощи к прикрепленному населению;

3. Увеличение числа посещений прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью;

4. Полнота охвата лечебно-профилактической помо­щью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;

5. Полнота охвата профилактическими привив­ками прикрепленного населения;

6. Стабилизация или снижение показателя смер­тности населения на дому при сердечно - сосудистых заболеваниях; при туберкулезе; при сахарном диабете;

7. Снижение числа лиц, умерших на дому от бо­лезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;

8. Стабилизация уровня заболеваемости болез­нями социального характера (туберкулез, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

9. Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов паци­ентам, имеющим право на получение набора соци­альных услуг;

10. Конкретные критерии оценки эффективности де­ятельности врача общей практики (семейного врача) определяются руководителем лечебно-профилактичес­кого учреждения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболевае­мости, географических и иных особенностей.

11. При необходимости по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения здравоохране­ния могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности врача общей прак­тики (семейного врача).

Таким образом, предлагаемый документ предпо­лагает возможность введения адаптированной систе­мы критериев в регионах РФ. [82]

Коэффициент достижения результатов (КДР). Дан­ный коэффициент характеризуется следующими особенностями:

1. Показатели результативности вместе с показате­лями дефектов и оценочными шкалами составляют КДР;

2. КДР используется для оценки деятельности под­разделения и увязывается с системой экономического стимулирования за определённый промежуток времени;

3. Норматив КДР устанавливается с учётом ут­верждённого муниципального задания территории, многолетней динамики показателей в районе и тем­пов предполагаемого изменения данного показате­ля в результате планируемый ресурсосберегающих технологий.

Расчет коэффициента достижения результатов прово­дится согласно выполненным показателям деятельности:

• количество посещений,

• уровень качества лечения,

• уровень качества диспансеризации,

• качество ведения документации, и др.

Учитываются допущенные дефекты: жалобы насе­ления, детская смертность, роды на дому, запущенные случаи (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочное кровотечение, прободная язва, запущенные формы туберкулеза, он­кологии), внутрибольничные инфекции.

Нормативное значение каждого показателя такое, что его достижение требует от оцениваемого подраз­деления мобилизации ресурсов и значительных усилий для повышения эффективности их использования. Для получения численной оценки каждому показателю при­сваивается «стоимость» выполнения в баллах. Балл ус­танавливается экспертным путем и отражает ранговое значение этого показателя среди прочих.

Показатели результативности вместе с показате­лями дефектов и оценочными шкалами, которые ис­пользуются для оценки отклонения от норматива ре­зультатов деятельности, составляют коэффициент до­стижения результатов (КДР) и модель конечного ре­зультата (МКР), также они используются для оценки деятельности и увязываются с системой экономичес­кого стимулирования за определенный промежуток времени (месяц, год).[82]

Для каждого показателя результативности уста­навливается оценка нормативного значения от 1 до 10 баллов. Величина оценки устанавливается эк­спертным путем и определяет относительную важ­ность данного показателя среди других показателей результативности. Оценочная шкала позволяет вы­числить размер отклонения от норматива либо зна­чимость дефекта.

Выполнение модели конечных результатов (МКР) и коэффициент достижения результатов (КДР), явля­ясь интегрированными показателями, выступают в ка­честве условий для поощрения персонала.

Размер мотивационной части заработной платы персонала может быть увеличен (уменьшен) на основании коэффи­циента достижения результатов деятельности (КДР).

Пример расчета:

Дано:

Повышающий коэффициент = 0,9;

Понижающий коэффициент = - 0,5;

Базовая заработная плата = 6144 руб.

Найти сумму повышающего и понижающего ко­эффициентов.

Найти стимулирующую часть заработной платы.

Заработная плата среднего медицинского персона­ла рассчитывается исходя из сложившегося соот­ношения средней заработной платы врачебного и сред­него медперсонала.

РЕШЕНИЕ. Итак, по итогам месяца сумма по­вышающего и понижающего коэффициента Кс = (+0,9) + (-0,5) = + 0,4 (+40%), тогда стимулирующая часть заработной платы будет равна 6144 х 0,4 = 2457,6 руб. В этом случае оплата труда врача будет составлять: 6144 + 2457,6 = 8601,6руб.

 

В рекомендательном документе Минздравсоцразвития России от 12 июля 2004 года «Номенклатура ра­бот и услуг в здравоохранении» впервые были предло­жены поправочные коэффициенты для расчетов вели­чины заработной платы персонала. Эти коэффициенты рекомендуется применять в любом лечебно-профилак­тическом учреждении, в том числе в оценке работы службы врачей общей практики (семейных врачей). Также разрешается учесть уровень квалификации медицинского персонала и вводить такие дополнитель­ные коэффициенты для определения уровня з/п и соответственно тарифов на мед. услуги данных специалистов:

- интерн – 0,8; - к.м.н. – 1,5; д.м.н.- 2.

 

Известно, что эффективность работы персонала может быть определена с помощью коэффициентов интенсивности К_и, сложности К_сл, качества К_к, результативности К_р, и коэффициента удовлетворенности пациентов полученной медицинской по­мощью (Ку).

Коэффициент эффективности работы ме­дицинского персонала определяется как произведение всех ранее названных коэффициентов. Однако каждый из этих коэффициентов требует расчета, для которого нужно собрать информацию или получить её эксперт­ным путем. Мониторинг эффективности деятельнос­ти врача общей практики (семейного врача) является большим объемом работы, которую должна осуще­ствлять вторая медицинская сестра врача общей прак­тики, выступающая в роли помощника и выполняю­щая многие организационные функции в деятельнос­ти службы.[82]

Эффективность работы медицинского персо­нала:

К э = Ки х Кс х Кк х Кр х Ку

(Рогозный А.Д., Москва, 2003)

 

В общем виде рассмотрим следующие способы расчета данных коэффициентов:

Ки - коэффициент интенсивности:

 

Количество пролеченных пациентов врачом

общей практики за период

Ки = ---------------------------------------------------------------------;

Количество пролеченных больных на одну

врачебную должность в среднем по отделению ВОП

за тот же период

Ксл. - коэффициент сложности:

Показатель сложности, или (4xQ₄ + 6 х Q₆...):

Q врача общей практики

 

Ксл.= ---------------------------------------------------------------------------,

Средний показатель сложности выполненной работы,

приходящейся на одну врачебную должность отделения ВОП,

 

где

Q - количество законченных случаев, определенной степени сложности;

4-6...- в интервале от 0 до 9 степень сложности законченного случая. Степень сложности определяет­ся экспертным путем и требует предварительно про­веденной дополнительной аналитической работы, ре­зультатом которой явится присвоение коэффициента степени сложности той или иной манипуляции или дей­ствию врача общей практики.