Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Отметьте, пожалуйста, те утверждения, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку. Если Вы не можете или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной. Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально. Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу «Пояснения».
| Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка...
| Наличие симптома
| Пояснения
|
| Нарушения питания, боли в животе, рвота
|
|
|
| Лишний или недостаточный вес
|
|
|
| Запоры,поносы
|
|
|
| Недержание кала или нежелание ходить в туалет
|
|
|
| Недержание мочи ночью или/и днем
|
|
|
| Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
|
|
|
| Неловкость, часто ранит себя
|
|
|
| Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
|
|
|
| Раскачивание туловищем, движения головой
|
|
|
| Частые головные боли
|
|
|
| Левшество или одинаковое использование обеих рук
|
|
|
| Недостаточное зрение или слух
|
|
|
| Речевые проблемы
|
|
|
| Обмороки, нарушение кровообращения
|
|
|
| Частые покраснения
|
|
|
| Повышенная чувствительность кожи
|
|
|
| Сексуальные проблемы или необычные особенности
|
|
|
| Сильное желание сосать
|
|
|
| Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание
|
|
|
| Жевание предметов, закручивание волос
|
|
|
| Скрежетание зубами
|
|
|
| Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
|
|
|
| Нарушения сна, кошмарные сновидения
|
|
|
| Частое желание спать с родителями
|
|
|
| Страх темноты, спит только со светом
|
|
|
