Расстройства личности

В идеале люди продолжают развиваться и изменяться на протяжении всей жизни. В конце концов, успешное приспособление в ходе жизненного цикла связано, глав­ным образом, с гибкостью, позволяющей адаптироваться к меняющимся требова­ниям, возможностям и ограничениям, соответствующим разным жизненным эта­пам. Тем не менее, общие характерные черты индивида, стиль копинга и способы взаимодействия с социальным окружением проявляются в детстве и обычно кри­сталлизуются в устоявшиеся паттерны, что происходит к концу подросткового периода или в ранней молодости. Эти паттерны образуют личность индивида — уникальный паттерн черт и поведения, характеризующий человека.

Личность большинства взрослых людей «настроена» на требования общества. Иными словами, мы готовы оправдывать социальные экспектации. Однако встре­чаются люди, которые, хотя и не всегда демонстрируют симптомы расстройств, от­носящихся к I оси, все же не могут полноценно функционировать как члены обще­ства. У таких индивидов формирование личности привело к появлению отдельных дезадаптивных и лишенных гибкости черт, поэтому они неспособны к адекватно­му исполнению некоторых ролей, которых требует от них общество.

У этих людей можно диагностировать расстройства личности, ранее известные как расстройства характера. Как правило, расстройства личности не развивают­ся из разрушительных реакций на стресс, как это происходит при посттравмати­ческом стрессовом расстройстве или во многих случаях тяжелой депрессии. Ско­рее, расстройства, которые будут здесь рассматриваться, проистекают большей частью из постепенного развития ригидных и деформированных личностных и по­веденческих паттернов, результатом которого становятся неизменно дезадаптивные восприятие, представления и отношение к миру. Как правило, эти дезадаптивные подходы значительно нарушают функционирование, по крайней мере, в некоторых его аспектах, и в отдельных случаях вызывают сильный субъективный дистресс. Например, люди с избегающим личностным расстройством весьма застенчивы и гиперсензитивны к отвержению, а поэтому активно избегают большинства соци­альных взаимодействий.

Категория расстройств личности широка и охватывает поведенческие пробле­мы, значительно различающиеся по форме и тяжести. В более мягких случаях мы видим людей, которые в целом функционируют адекватно, однако их родствен­ники, друзья и коллеги говорят, что с ними тяжело общаться, они эксцентричны или что их трудно понимать. Им свойственны особые подходы к ситуациям и к людям, из-за чего им трудно либо устанавливать близкие отношения с другими, либо поддерживать уже сложившиеся ранее.

Однако они часто бывают вполне квалифицированными или даже одаренными в тех или иных областях. В более тяжелых случаях мы видим людей, чьи неадекватные, зачастую неэтичные «реак­ции» на общество делают их менее способными к функционированию в обычных условиях. Многие из них попадают в тюрьмы или специализированные стациона­ры с максимально строгим режимом, хотя некоторым удается манипулировать окружающими и оставаться в своем обычном окружении.

О распространенности расстройств личности известно не так уж много. Это вызвано отчасти тем, что люди с подобными проблемами редко обращаются за помощью в психиатрические или в правоохранительные учреждения. Многие ин­дивиды с расстройствами личности выявляются через систему исправительных заведений или в ходе судебного психиатрического освидетельствования, вызван­ного семейными исками, например в результате произошедшего физического наси­лия. Другие, в конце концов, проявляют себя, когда начинают лечиться от алкого­лизма или оказываются в приемном отделении психиатрического стационара после попытки суицида. Тем не менее, после проведения масштабного эпидемиологиче­ского исследования были представлены данные о распространенности одного из серьезных расстройств личности — асоциального, распространенность которого колебалась в промежутке между 2,1% и 3,3% от общей популяции в трех регионах, выступавших субъектами исследования (Robins et al., 1984). Более поздние данные подтверждают вышеупомянутые в том, что асоциальным расстройством личности страдают примерно 2-3% жителей США и Канады (Weissman, 1993). Предпри­нятый Вейссманом (Weissman, 1993) общий анализ эпидемиологических исследо­ваний, касавшихся всех расстройств личности, позволил сделать вывод, что прибли­зительно 10-13% людей в популяции в какой-то момент своей жизни удовлетворяют их критериям. Предполагается, что такие расстройства имеют тенденцию ослабевать по достижении человеком 50-летнего возраста, но эта гипотеза нуждается в дальней­шей проверке (Abrams & Horowitz, 1996; Cohen et al, 1994). Неудивительно, что рас­стройства личности чаще наблюдаются у психиатрических больных.

В DSM-IV, как в DSM-III и DSM-III-R, для расстройств личности предусмотре­на отдельная II ось (наряду с умственной отсталостью), так как они рассматриваются как значимо отличные от стандартных психиатрических синдро­мов (отнесенных к I оси), чтобы заслуживать отдельной классификации. Как уже отмечалось, в разделе II оси, отведенном под расстройства личности, представле­ны стойкие личностные черты, которые считаются ригидными, дезадаптивными и вызывающими у человека дистресс или порождающими проблемы в социальном или профессиональном функционировании. Эти паттерны реагирования настоль­ко глубоко встроены в структуру личности (по какой бы то ни было причине), что оказываются крайне резистентными к модификации. Несмотря на то, что человеку может быть поставлен диагноз, относящийся только к II оси, возможна ситуация, когда его можно отнести к двум осям, I и II, отражая наличие как текущего актив­ного психического, так и более хронического, скрытого расстройства личности. Тяжелая депрессия, например, может развиться у человека с уже имеющимся из­бегающим личностным расстройством.

За 20 лет, прошедших с тех пор, как в DSM-III впервые выделили отдельную ось для расстройств личности, было выполнено большое количество исследований, направленных на выявление их природы, и еще больше — с целью установить ме­ханизм их развития. В этой главе мы рассмотрим все установленные типы рас­стройств личности и далее подробно проанализируем одно из них, асоциальное, чтобы читатели получили представление об объеме изысканий, предпринимаемых в данной области.

Расстройства личности часто сочетаются с рядом расстройств I оси, которые уже были и еще будут рассмотрены в других главах, такие как: тревожные расстрой­ства (главы 4 и 6), расстройства настроения (глава 6), алкоголизм (глава 10), сек­суальные девиации (глава 11), делинквентность (глава 14) (например, Ruegg & Frances, 1995). Кроме того, поведенческие паттерны, связанные с расстройства­ми личности, иногда аналогичны тем, что наблюдаются при черепно-мозговой травме и других заболеваниях головного мозга. В подобных случаях эти паттерны могут свидетельствовать об органической мозговой патологии (глава 13). Теперь мы перейдем к анализу расстройств личности.