Психопатии и расстройства личности

 

Расстройства зрелой личности

[старое название – расстройства патохарактерологического (психопатического) спектра]

Такие люди реже всего оказываются в клиниках, накапливаются в «нормальной» популяции. От их нарушений страдают в основном окружающие, а не они сами.

Черты довольно устойчивы. Диагностируется в постпубертатном периоде.

Расстройство эгосинтонно, черты ощущаются и осознаются как присущие им.

 

Распространённость расстройств личности: 6-9% (Каплан, Сэдок, 1988)

5,9-14,8% и 10-20% - по другим авторам.

 

Психологические концепции расстройств личности

· Психоаналитические: фиксация на определённых зонах или формах поведения; различные структуры личности дают формы нарушений (З. Фрейд, К. Абрахам, В. Райх, Х. Кохут, О. Кернберг и др.)

· Поведенческие (Т. Миллон): теория биосоциального обучения

· Статистические: шаблоны изменения черт личности от нормальных до патологических (Кэттел, Айзенк)

· Психофизиологические: расстройства личности как крайние и патологические варианты типов ВНД (И.П. Павлов)

 

Психоаналитическая модель: фиксация на определённых стадиях психосексуального развития; защитные механизмы, соответствующие каждому расстройству: невротическая (зрелые защитные механизмы), психотическая (примитивные защитные механизмы; это и есть психоз) и пограничная (флуктуации; это и есть психопатия).

Личностные организации (Кернберг).

 

Клонинджер – биологическая модель. РЛ как соотношение параметров темперамента.

 

Когнитивная модель А. Бэка.

 

Концепция внутриутробного шума.

 

 

Клинические концепции расстройств личности

Концепция прототипов: той или иной психопатии соответствует специфическое «большое» расстройство:

· шизоидная – шизофрения

· эпилептоидная – эпилепсия

· параноидная – бредовое расстройства

· циклоидная – расстройства настроения

 

 

Систематика расстройств личности по DSM-IV:

1. Кластер «А» - расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности

2. Кластер «Б» - расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации

3. Кластер «В» - расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением

 

Расстройства патохарактерологического спектра

· Непсихотическое (пограничное) психическое расстройство

· Нет психоза

· Психические расстройства ограничены психотическим спектром расстройств

· Поведение носит определённый устойчивый характер

· Тотальность личностных черт

· Дезадаптация

· Эгосинтонность

· Не столько сам испытывает страдания, сколько причиняет страдания окружающим (факультативно)

· отсутствие умственной отсталости (факультативно)

· нет начала, нет конца, возникает в детском или подростковом возрасте и не исчезает

· отсутствие прогредиентности

· может являться преморбидным расстройством

 

Критерии Ганнушкина-Кербикова (отличие психопатии от нормы):

1) Психопатия начинается с детства. Но диагноз ставят не ранее 16 лет, т.к. может исправиться.

2) Относительная стабильность психических черт характера.

3) Тотальность – психопатия красной нитью проходит через всю жизнь.

4) Наличие социальной дезадаптации.

 

К 55 годам происходит заострение личностных черт, а затем депсихопатизация.

 

 

Статика и динамика

Статика – закономерное сочетание тотальных личностных черт

Динамика – заключается в постоянном балансе между состояниями компенсации и декомпенсации (нормы и патологии).

В состоянии компенсации в благоприятных условиях у человека формируются вторичные компенсаторные черты характера.

Декомпенсации бывают трёх типов:

· реакции

· фазы (от 1 мес. до 6 мес.)

ü депрессия (может быть аутохтонной)

ü наплыв навязчивости (особенно у ОКР)

· развития

 

Континуум от нормы до патологии (по Личко):

1. латентная акцентуация

2. явная акцентуация

3. лёгкая психопатия

4. умеренная психопатия

5. тяжёлая психопатия

6. психоз (возможно)

 

Ядерные расстройства и нажитые расстройства

 

Нажитые расстройства могут возникнуть после ПТСР, органических заболеваний мозга, сильного стресса.

 

82. Кластер «А» (расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности)

 

По DSM-IV (необычные или эксцентричные расстройства)

· Параноидное 301.0

· Шизоидное 301.20

· Шизотипическое 301.22

 

 

83. «В» (расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации)

По DSM-IV

(театральные, эмоциональные, или колеблющиеся расстройства)

· Антисоциальное 301.7

· Пограничное 301.83

· Истерическое 301.50

· Нарциссическое 301.6

 

 

84. «С» (расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением)

По DSM-IV (тревожные и панические расстройства)

· Избегающее 301.82

· Зависимое301.6

· Обсессивно-компульсивное 301.4

 

 

 

85. Клинический и психологический анализ основных расстройств личности: параноидное, шизоидное, шизотипное, истерическое, нарциссическое, пограничное, антисоциальное, избегающее, зависимое, пассивно-агрессивное.

 

Параноидное расстройство

· чрезмерное чувствительность к неудачам и отказам

· тенденция постоянно быть недовольным

· подозрительность и тенденция к искажению фактов

· воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности

· возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно верности партнёра

· тенденция к переживанию своей повышенной значимости

· охваченность «законспирированными» толкованиями

(всё, что происходит, имеет некоторый смысл)

Классический пример: И.В. Сталин – параноидная структура в параноидном обществе (плакат «О каждом из нас заботится Сталин в Кремле»).

 

Шизоидное расстройство

· мало что доставляет удовольствие

· эмоциональная холодность, уплощённая аффективность

· неспособность проявлять тёплые чувства, равно как и гнев

· слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику

· незначительные интерес к сексуальным контактам

· повышенная озабоченность фантазиями или интроспекцией

· предпочтение уединённой деятельностью

· нечуткость к социальным нормам

Примеры: Печорин («Герой нашего времени»), Шерлок Холмс, Акакий Акакиевич Башмачкин, компьютерщики и лесники.

 

Шизотипное расстройство

· идеи отношения

· повышенная тревожность, связанная с социальными ситуациями

· странная вера в мистическое, не соответствующая культурными нормам

· необыкновенные перцептивные феномены

· странное и/или эксцентричное поведение или внешность

· отсутствие близких друзей

· странная речь

· параноидные идеи

Примеры: Жанна Агузарова, мистер Бин.

 

Истерическое расстройство

· самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций

· внушаемость

· поверхностная и лабильная эмоциональность

· постоянное стремление к признанию со стороны окружающих

· неадекватная сексуальность во внешнем виде и поведении

· чрезмерная озабоченность физической привлекательностью

· импрессионистический стиль речи (мало фактов, много эмоций)

Пример: Хлестаков

 

Нарциссическое расстройство (нет в МКБ-10)

· реагирует на критику чувством ярости, стыда или унижения

· в межличностных отношениях эксплуатирует других

· считает себя чрезвычайно важным

· полагает, что его проблемы являются уникальными

· поглощён фантазиями об огромных успехах, силе, идеальной любви

Пример: возможно Печорин, если не шизоидный

 

Пограничное расстройство

· нестабильные и интенсивные межличностные отношения

· импульсивность по меньшей мере в двух областях, являющихся потенциально самоповреждающими

· аффективность нестабильность

· отсутствие самоконтроля

· выраженное и постоянное нарушение идентификации

· хроническое ощущение пустоты и скуки

· неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым

Пример: Настасья Филипповна

 

По поводу пограничного расстройства:

Кернберг – психоаналитик. Уровневый подход. Смешение мясного с молочным. Или вообще его не существует.

У Каплана и Сэдока:

· Колебания между идеализацией и ненавистью.

· Импульсивность с самоповреждением.

· Аффективная нестабильность и эмоциональная лабильность.

· Неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом.

· Шантажное суицидальное поведение.

· Нарушения идентичности. Неуверенность в образе самого себя или сексуальной ориентации, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях.

· Хроническое чувство пустоты или скуки.

· Страх сепарации.

 

У невротиков идентичность может быть патологической, но она целостная. У пограничной личности диффузия идентичности. Импрессионистический стиль рассказа.

Защитные механизмы у пограничных пациентов примитивные. ТАТ и Роршах дают возможность диагностировать. Деление на плохое и хорошее – примитивный защитный механизм. Примитивная идеализация и/или примитивное обесценивание.

Тестирование реальности. Нет бреда и галлюцинаций, но может быть деперсонализация или дереализация, а также нарушение тестирования социальной реальности.

Слабость Эго. Неспособность переносить тревогу и регулировать аффект. Отсутствие контроля над импульсами. Отсутствие зрелых способов сублимирования.

Супер-Эго. У невротиков жёсткое и карающее, перфекционизм. У пограничных личностей дезинтегрировано, но не так, как при психотической организации, когда оно вообще разрушено. У пограничных личностей этические принципы разнятся. Невозможность воздержаться от манипулирования другими людьми. Отсутствие моральной цельности.

Центральный конфликт. Близость другой личности вызывает страх быть поглощённым, отсутствие – страх остаться в одиночестве.

Способность наблюдать свою патологию отсутствует.

Неспособность откладывать удовольствие.

Действия психотерапевта воспринимаются как атака на Эго.

 

Антисоциальное расстройство

· не может правильно вести себя на работе

· незанятость на работе в течение 6 мес.

· не может выполнять социально принятые нормы

· является раздражительным и агрессивным

· пренебрегает финансовыми обязательствами

· не способен к планированию

· ни в чём не является правдивым

· проявляет беззаботность по отношению к безопасности окружающих

· никогда не поддерживал моногамных связей более 1 года

· отсутствие сожаления и раскаяния

Пример: Глеб Жеглов

 

 

Избегающее расстройство:

· чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия

· повышенная озабоченность критикой

· нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться

· ограниченность жизненного уклада

Пример: Беликов («Человек в футляре»)

 

Зависимое расстройство

· активное или пассивное перекладывание на других важных решений в своей жизни

· подчинение своих потребностей потребностям других людей

· нежелание предъявлять даже разумные требования к другим

· чувство беспомощности в одиночестве

· страх быть покинутым

· ограниченная способность самостоятельно принимать повседневные решения

 

Пассивно-агрессивное расстройство

Характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек.

 

До принятия в России решения об ориентации на МКБ, отечественная психиатрия использовала свою собственную классификацию личностных расстройств, или психопатий, как они тогда назывались. В основном использовалась классификация, разработанная известнейшим российским психиатром Петром Борисовичем Ганнушкиным ещё в начале XX века.

Включает в себя:

· Астенический тип

· Психастенический тип

· Шизоидный тип

· Параноидный тип

· Возбудимый тип

· Истерический тип

· Аффективный тип

· Неустойчивый (безвольный) тип