Психопатии и расстройства личности
Расстройства зрелой личности [старое название – расстройства патохарактерологического (психопатического) спектра] Такие люди реже всего оказываются в клиниках, накапливаются в «нормальной» популяции. От их нарушений страдают в основном окружающие, а не они сами. Черты довольно устойчивы. Диагностируется в постпубертатном периоде. Расстройство эгосинтонно, черты ощущаются и осознаются как присущие им.
Распространённость расстройств личности: 6-9% (Каплан, Сэдок, 1988) 5,9-14,8% и 10-20% - по другим авторам.
Психологические концепции расстройств личности · Психоаналитические: фиксация на определённых зонах или формах поведения; различные структуры личности дают формы нарушений (З. Фрейд, К. Абрахам, В. Райх, Х. Кохут, О. Кернберг и др.) · Поведенческие (Т. Миллон): теория биосоциального обучения · Статистические: шаблоны изменения черт личности от нормальных до патологических (Кэттел, Айзенк) · Психофизиологические: расстройства личности как крайние и патологические варианты типов ВНД (И.П. Павлов)
Психоаналитическая модель: фиксация на определённых стадиях психосексуального развития; защитные механизмы, соответствующие каждому расстройству: невротическая (зрелые защитные механизмы), психотическая (примитивные защитные механизмы; это и есть психоз) и пограничная (флуктуации; это и есть психопатия). Личностные организации (Кернберг).
Клонинджер – биологическая модель. РЛ как соотношение параметров темперамента.
Когнитивная модель А. Бэка.
Концепция внутриутробного шума.
Клинические концепции расстройств личности Концепция прототипов: той или иной психопатии соответствует специфическое «большое» расстройство: · шизоидная – шизофрения · эпилептоидная – эпилепсия · параноидная – бредовое расстройства · циклоидная – расстройства настроения
Систематика расстройств личности по DSM-IV: 1. Кластер «А» - расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности 2. Кластер «Б» - расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации 3. Кластер «В» - расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением
Расстройства патохарактерологического спектра · Непсихотическое (пограничное) психическое расстройство · Нет психоза · Психические расстройства ограничены психотическим спектром расстройств · Поведение носит определённый устойчивый характер · Тотальность личностных черт · Дезадаптация · Эгосинтонность · Не столько сам испытывает страдания, сколько причиняет страдания окружающим (факультативно) · отсутствие умственной отсталости (факультативно) · нет начала, нет конца, возникает в детском или подростковом возрасте и не исчезает · отсутствие прогредиентности · может являться преморбидным расстройством
Критерии Ганнушкина-Кербикова (отличие психопатии от нормы): 1) Психопатия начинается с детства. Но диагноз ставят не ранее 16 лет, т.к. может исправиться. 2) Относительная стабильность психических черт характера. 3) Тотальность – психопатия красной нитью проходит через всю жизнь. 4) Наличие социальной дезадаптации.
К 55 годам происходит заострение личностных черт, а затем депсихопатизация.
Статика и динамика Статика – закономерное сочетание тотальных личностных черт Динамика – заключается в постоянном балансе между состояниями компенсации и декомпенсации (нормы и патологии). В состоянии компенсации в благоприятных условиях у человека формируются вторичные компенсаторные черты характера. Декомпенсации бывают трёх типов: · реакции · фазы (от 1 мес. до 6 мес.) ü депрессия (может быть аутохтонной) ü наплыв навязчивости (особенно у ОКР) · развития
Континуум от нормы до патологии (по Личко): 1. латентная акцентуация 2. явная акцентуация 3. лёгкая психопатия 4. умеренная психопатия 5. тяжёлая психопатия 6. психоз (возможно)
Ядерные расстройства и нажитые расстройства
Нажитые расстройства могут возникнуть после ПТСР, органических заболеваний мозга, сильного стресса.
82. Кластер «А» (расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности)
По DSM-IV (необычные или эксцентричные расстройства) · Параноидное 301.0 · Шизоидное 301.20 · Шизотипическое 301.22
83. «В» (расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации) По DSM-IV (театральные, эмоциональные, или колеблющиеся расстройства) · Антисоциальное 301.7 · Пограничное 301.83 · Истерическое 301.50 · Нарциссическое 301.6
84. «С» (расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением) По DSM-IV (тревожные и панические расстройства) · Избегающее 301.82 · Зависимое301.6 · Обсессивно-компульсивное 301.4
85. Клинический и психологический анализ основных расстройств личности: параноидное, шизоидное, шизотипное, истерическое, нарциссическое, пограничное, антисоциальное, избегающее, зависимое, пассивно-агрессивное.
Параноидное расстройство · чрезмерное чувствительность к неудачам и отказам · тенденция постоянно быть недовольным · подозрительность и тенденция к искажению фактов · воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности · возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно верности партнёра · тенденция к переживанию своей повышенной значимости · охваченность «законспирированными» толкованиями (всё, что происходит, имеет некоторый смысл) Классический пример: И.В. Сталин – параноидная структура в параноидном обществе (плакат «О каждом из нас заботится Сталин в Кремле»).
Шизоидное расстройство · мало что доставляет удовольствие · эмоциональная холодность, уплощённая аффективность · неспособность проявлять тёплые чувства, равно как и гнев · слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику · незначительные интерес к сексуальным контактам · повышенная озабоченность фантазиями или интроспекцией · предпочтение уединённой деятельностью · нечуткость к социальным нормам Примеры: Печорин («Герой нашего времени»), Шерлок Холмс, Акакий Акакиевич Башмачкин, компьютерщики и лесники.
Шизотипное расстройство · идеи отношения · повышенная тревожность, связанная с социальными ситуациями · странная вера в мистическое, не соответствующая культурными нормам · необыкновенные перцептивные феномены · странное и/или эксцентричное поведение или внешность · отсутствие близких друзей · странная речь · параноидные идеи Примеры: Жанна Агузарова, мистер Бин.
Истерическое расстройство · самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций · внушаемость · поверхностная и лабильная эмоциональность · постоянное стремление к признанию со стороны окружающих · неадекватная сексуальность во внешнем виде и поведении · чрезмерная озабоченность физической привлекательностью · импрессионистический стиль речи (мало фактов, много эмоций) Пример: Хлестаков
Нарциссическое расстройство (нет в МКБ-10) · реагирует на критику чувством ярости, стыда или унижения · в межличностных отношениях эксплуатирует других · считает себя чрезвычайно важным · полагает, что его проблемы являются уникальными · поглощён фантазиями об огромных успехах, силе, идеальной любви Пример: возможно Печорин, если не шизоидный
Пограничное расстройство · нестабильные и интенсивные межличностные отношения · импульсивность по меньшей мере в двух областях, являющихся потенциально самоповреждающими · аффективность нестабильность · отсутствие самоконтроля · выраженное и постоянное нарушение идентификации · хроническое ощущение пустоты и скуки · неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым Пример: Настасья Филипповна
По поводу пограничного расстройства: Кернберг – психоаналитик. Уровневый подход. Смешение мясного с молочным. Или вообще его не существует. У Каплана и Сэдока: · Колебания между идеализацией и ненавистью. · Импульсивность с самоповреждением. · Аффективная нестабильность и эмоциональная лабильность. · Неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом. · Шантажное суицидальное поведение. · Нарушения идентичности. Неуверенность в образе самого себя или сексуальной ориентации, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях. · Хроническое чувство пустоты или скуки. · Страх сепарации.
У невротиков идентичность может быть патологической, но она целостная. У пограничной личности диффузия идентичности. Импрессионистический стиль рассказа. Защитные механизмы у пограничных пациентов примитивные. ТАТ и Роршах дают возможность диагностировать. Деление на плохое и хорошее – примитивный защитный механизм. Примитивная идеализация и/или примитивное обесценивание. Тестирование реальности. Нет бреда и галлюцинаций, но может быть деперсонализация или дереализация, а также нарушение тестирования социальной реальности. Слабость Эго. Неспособность переносить тревогу и регулировать аффект. Отсутствие контроля над импульсами. Отсутствие зрелых способов сублимирования. Супер-Эго. У невротиков жёсткое и карающее, перфекционизм. У пограничных личностей дезинтегрировано, но не так, как при психотической организации, когда оно вообще разрушено. У пограничных личностей этические принципы разнятся. Невозможность воздержаться от манипулирования другими людьми. Отсутствие моральной цельности. Центральный конфликт. Близость другой личности вызывает страх быть поглощённым, отсутствие – страх остаться в одиночестве. Способность наблюдать свою патологию отсутствует. Неспособность откладывать удовольствие. Действия психотерапевта воспринимаются как атака на Эго.
Антисоциальное расстройство · не может правильно вести себя на работе · незанятость на работе в течение 6 мес. · не может выполнять социально принятые нормы · является раздражительным и агрессивным · пренебрегает финансовыми обязательствами · не способен к планированию · ни в чём не является правдивым · проявляет беззаботность по отношению к безопасности окружающих · никогда не поддерживал моногамных связей более 1 года · отсутствие сожаления и раскаяния Пример: Глеб Жеглов
Избегающее расстройство: · чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия · повышенная озабоченность критикой · нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться · ограниченность жизненного уклада Пример: Беликов («Человек в футляре»)
Зависимое расстройство · активное или пассивное перекладывание на других важных решений в своей жизни · подчинение своих потребностей потребностям других людей · нежелание предъявлять даже разумные требования к другим · чувство беспомощности в одиночестве · страх быть покинутым · ограниченная способность самостоятельно принимать повседневные решения
Пассивно-агрессивное расстройство Характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек.
До принятия в России решения об ориентации на МКБ, отечественная психиатрия использовала свою собственную классификацию личностных расстройств, или психопатий, как они тогда назывались. В основном использовалась классификация, разработанная известнейшим российским психиатром Петром Борисовичем Ганнушкиным ещё в начале XX века. Включает в себя: · Астенический тип · Психастенический тип · Шизоидный тип · Параноидный тип · Возбудимый тип · Истерический тип · Аффективный тип · Неустойчивый (безвольный) тип
|
