Студопедия — Алгоритм лечения
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Алгоритм лечения






 

Оптимальная терапия для пациента должна быть строго индивидуализирована. Необходимо принять во внимание много факторов, включая: тяжесть болезни, пути введения, побочные эффекты, сопутствующие

болезни, цели лечения и предпочтение клинициста. Алгоритм терапии ЛАГ представлен на рисунке 6 (99).

 

 


Рисунок 6. Алгоритм лечения ЛАГ.

Второстепенные методы лечения включают антикоагуляцию варфарином, которая рекомендуется у всех пациентов с ИЛАГ, если нет противопоказаний. Диуретики используются для лечения правосердечной недостаточности. Кислородом рекомендуется поддерживать кислородную насыщенность больше 90%.

*Острое вазодилататорное тестирование должно быть выполнено у всех пациентлв с ИЛАГ, которые могут быть потенциальными кандидатами на долгосрочную терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК). У пациентов с ЛАГ из-за причин, кроме ИЛАГ, очень низкий процент долгосрочного ответа на пероральные БКК, и ценность острого вазодилататорного тестирования у таких пациентов должна быть индивидуализирована. Пациенты ИЛАГ, у которых терапию БКК не рассмотривают, такие как с правосердечной недостаточностью или с гемодинамической нестабильностью, не должны подвергаться острому вазодилататорному тестированию.

†БКК показаны только для пациентов, у которых есть положительный острый вазодилататорный ответ, и такие пациенты должны тщательно набдюдаться и для безопасности и для эффективности.

‡ У пациентов, которые не имели положительного ответа на острое вазодилататорное тестирование и имеют низкий риск, основанный на клинической оценке (Таблица 2), пероральная терапия с ERA или PDE-5I должна быть первой линией рекомендуемой терапии. Если пероральная терапия не является соответствующей, другая оерапия должна быть основана на профиле пациента и побочных эффектах и риске каждой терапии.

§Для пациентов, которые имеют высокий риск, основанный на клинической оценке (Таблица 2), первой линией непрерывной внутривенной (в/в) терапии должны быть prostacyclin (epoprostenol или treprostinil). Если пациент не является кандидатом на непрерывную в/в терапию, другие методы лечения должны быть основаны на профиле пациента и побочных эффектах и риске каждой терапии. Epoprostenol улучшает толерантность к физической нагрузке, гемодинамику и выживаемость при ИЛАГ и является привилегированным выбором терапии для наиболее критически больных пациентов. Хотя это дорогой и трудный в управлении лечением препарат, epoprostenol - единственная терапия для ЛАГ, которая, как показано, продлевает выживаемость. Treprostinil можно назначать или через непрерывно в/в или подкожно (SC). Iloprost – аналог простациклина, назначаемый в виде ингаляций аэрозольным устройством 6 раз ежедневно. Антагонисты рецепторов эндотелина - пероральные методы лечения, которые улучшают переносимость нагрузки при ЛАГ. Тесты функции печени должны проверяться неопределенно долго ежемесячно. Ингибиторы Phosphodiesterase также улучшают переносимость нагрузки. Комбинированную терапию нужно рассматривать, когда пациенты не отвечают соответственно на начальную монотерапию (Таблица 8).

II Выбор времени для трансплантации легкого и/или предсердной септостомии является проблемным (недоказанным) и показан для пациентов, которые прогрессируют несмотря на оптимальное лечение.

 

8. Переоценка пациентов в течение длительного времени: как наблюдать за пациентами при лечении

 

В то время как недавно были созданы руководящие принципы для диагноза и начальной терапии, ощущалась нехватка руководства по переоценке пациентов в течение длительного времени. Почти все рандомизированные клинические исследования, изучающие методы лечения ЛАГ до настоящего времени, являются краткосрочными, обычно 12 - 16 недель по продолжительности. Кроме того, долгосрочные исследования, опубликованные до настоящего времени, обычно представлены одноцентровыми исследованиямиа, без плацебо или контрольной групп, что мешает их обобщить. Немаловажно, что лечение ЛАГ это быстро развивающаяся область, пополняющаяся новой информации и новыми методами лечения, которые препятствуют созданию последовательных руководящих принципов, обрисовывающих в общих чертах непрерывную оценку в течение длительного срока.

Сложность болезни и прогрессирование ЛАГ требуют руководства, обрисовывающего в общих чертах долговременные лечебные рекомендации. Хотя методы лечения, которые были одобрены, до настоящего времени были эффективны в улучшении качества жизни и прогноза в различной степени, клинический опыт показал, что некоторые пациенты прогрессивно ухудшаются, несмотря на лечение, в то время как другие после начального улучшения ухудшаются. Кроме того, долговременные исследования эпопростенола показали важность тщательного раннего наблюдения, начиная с пациентов, которые остаются в функциональном классе III или IV несмотря на терапию, имеют плохой прогноз и должны быть рассмотрены для трансплантации легкого (77,78).

Важные прогностические показатели, как до лечения, так и во время лечения были рассмотрены в Разделе 5 этого документа. Они включают, WHO функциональный класс, толерантность к физической нагрузке (тест 6МПТ или CPET) и эхокардиографические и гемодинамические параметры. Появляются новые данные относительно прогностического значения BNP. Консенсусные рекомендации по частоте и степени продолжительности наблюдения пациента с ЛАГ показан в Таблице 8.

Комбинация препаратов различных классов для лечения пациентов с ЛАГ, которые остаются симптомными и не достигают цели лечения - область активного исследования. Ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований полагают, что результаты лучше, когда используется несколько препаратов у таких пациентов, а большие рандомизированные контролируемые исследования, обратившиеся к этой проблеме

продолжаются. Добавление антагонистов рецепторов эндотелина, ингибитора PDE-5, или простаноида можно также рассматривать вне границ исследования. Если пациент улучшается после дополнительного препарата, то неясно начальный препарат должен быть продолжен или прекращен.

 

 

Таблица 8. Долговременная оценка пациентов с ЛАГ*

Течение болезни Стабильное; нет увеличения симптомов и/или декомпенсации Нестабильное; увеличение симптомов и/или декомпенсация

Осмотр Нет признаков правосердечной недостаточности Признаки правосердечной недостаточности

Функциональный Класс I/II IV†

6MПТ Больше 400 м меньше 300 м

Эхокардиография ПЖ размеры/функция нормальные расширение/дисфункция ПЖ

Гемодинамика RAP нормальное RAP высокое

СИ нормальный СИ низкий

BNP Околонормальный/остающийся стабильный или уменьшенный Повышенный/увеличивается

Лечение Пероральная терапия Внутривенный простациклин и/или комбинационная терапия

Частота оценки Q 3 - 6 месяцев ‡ Q 1 - 3 месяца

Оценка ФК Каждое посещение клиники Каждое посещение клиники

6MПТ Каждое посещение клиники Каждое посещение клиники

Эхокардиограмма § Q 12 месяцев или в зависимости от центра Q 6 - 12 месяцев или в зависимости от центра

BNP II В зависимости от центра В зависимости от центра

RHC Клиническое ухудшение и в зависимости от центра Q 6 - 12 месяцев или клиническое ухудшение

 

*Пациенты группы высокого риска, надо рассмотреть направление в специализированный центр ЛГ для применения продвинутых методов лечения, клинических испытаний, и/или трансплантации легких. †Частота оценки для пациентов с ФК III и/или 6MПТ между 300 - 400 м зависит от сочетания отдельных оценок других клинических и объективных перечисленных особенностей. ‡ Для пациентов, которые остаются стабильными на установленной терапии, последующие оценки могут быть выполнены врачом (-ами) или специлизированными центрами ЛГ. §Эхокардиографическое измерение PASP, настоятельно советуется не полагаться на его оценку как на единственный параметр принятия терапевтического решения. IIПолезность последовательных уровней BNP для управления отдельных пациентов не была установлена.

 

BNP обозначает мозговой натрийуретический пептид; СИ, сердечный индекс; ФК, функциональный класс; MПT, минутный прогулочный тест; ЛАГ, легочная артериальная гипертензия; Q, каждый; RAP, правопредсердное давление; RHC, правосердечное зондирование; и ПЖ, правый желудочек

.







Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 463. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...

Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...

Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию...

Классификация и основные элементы конструкций теплового оборудования Многообразие способов тепловой обработки продуктов предопределяет широкую номенклатуру тепловых аппаратов...

Именные части речи, их общие и отличительные признаки Именные части речи в русском языке — это имя существительное, имя прилагательное, имя числительное, местоимение...

Интуитивное мышление Мышление — это пси­хический процесс, обеспечивающий познание сущности предме­тов и явлений и самого субъекта...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия