Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школь­ного возраста является ревматическая лихорадка. Предполагая возможность ревматической лихорадки, следует выяснить следующие вопросы:

- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

- семейный анамнез, так как склонность к ревматической лихорадке передается по наследству;

- если рецидив ревматической лихорадки не первый, то необходимо по­дробно расспросить время, течение, проведенное лечение предьщущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка.

Выражение (англ. expression) лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх (англ. fear), страдание (англ. suffering) — признак сильной сердечной боли;

- апатия (англ. apathy) на лице указывает на тяжелую одышку. Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной на­ходится в вынужденном положении,что облегчает его состояние — по­лусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные по­душки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в ни­жние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден-ном коленно-локтевом положении,что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу,ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе! положение пассивное — больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации,т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного (!) воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Пнет ко жных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом — см. стр. 451);

- цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболе­ваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного проис­хождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы — цирку-ляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики — классическим вариантом его являются пороки серд­ца с венозно-артериальным шунтом;

• цианоз бывает общим и местным (= локальным);

• цвет при цианозе может быть разного оттенка (англ. tint) — фиоле­товый (англ. violet), голубой (англ. blue) и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматической лихорадки.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» — признаки хрони­ческой недостаточности кровообращения (рис. 78); Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еше в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость (англ. puffiness) лица, раз­виваются асцит и гидроторакс: возникает анасарка — общий отек все­го тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

• сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усилива­ются при физической нагрузке,заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно): не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх,т.е. вначале появляются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище;

• почечные отеки развиваются на фоне бледности,первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время,в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро): изменилось положение те­ла — отеки переместились: при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз,т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.

Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный тол­чок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место гасположенил весхушеч'-ог • толчкл по го; нэонт?льнцй ли­ нии — в норме до 1,5 лет он находится в ГУ, а затем в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

• до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

• от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

• от 7 до 12 лет — по этой линии;

• у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной ли­нии;

- плошадь верхушечного толчка — в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется. Его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб (англ. hill)— это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» (англ. «carotid shudder*) — это пульсация сонных ар­терий,визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных кла­панов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что на­зывается симптом Мюсси (французский поэт ХГХ века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов). Механизм этих проявле­ний — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен,расположенных позади от грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется по­ложительный венный пульс,— это признак недостаточности 3 -створчато-го клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что сни­жает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в злигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо-ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.