Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия 8 страницаГлава 8. Активность и интуиция Я рискнул ее спросить, что она думает о том факте, что она та же самая, за исключением того, что у нее привлекательное лицо. Я точно помню ее слова. «Давайте скажем так: я больше не испытываю депрессии или одиночества. Каждый должен воспринимать жизнь таким способом». Этот случай позволяет мне подчеркнуть, что многие проблемы, обсуждаемые в терапии, запутываются нежеланием терапевтов, имеющих хорошие намерения, обсуждать то, что клиенты уже приняли как факт. Таким образом, прогресс замедляется из-за предположения, что открытое и прямое раскрытие навредит и так слабому пациенту. Моя позиция сводится к тому, что упрямство, модели избегания, самосознание, недоверие к другим, заниженная самооценка часто коренятся в моделях отношений, для которых характерны нечестность и поверхностность, что препятствует самопринятию. Чтобы изменить эти паттерны, терапевтам нужно сотрудничать со своими клиентами соответствующим образом. Итак, в этой главе я подчеркнул, что экзистенциальные экскурсы, роджерсовская рефлексия, фрейдистские интерпретации и тому подобное, крайне мало способствуют быстрым изменениям в людях, которые подвергаются такому лечению. Много лет назад Карл Меннингер (1958) во вступлении к своей книге «Теория психоаналитической техники» (Menninger, Theory of Psychoanalytic Technique, 1958) утверждал: «Несомненно, продолжающееся развитие наших знаний будет помогать нам находить более быстрые и менее дорогие способы ослабления симптомов и изменять неправильное направление путешественников». Можно сказать, не боясь быть опровергнутым, что сейчас мы достигли этого. ГЛАВА 9. ДВА ПРИМЕРА РАБОТЫ: НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ И ДИСТИМИЯ Вероятно, имеет смысл показать, как можно применять краткосрочную мультимодальную терапию для лечения конкретных нарушений. Я выбрал две проблемные области, с которыми сталкиваются многие терапевты - нарушение сексуального влечения и дистимию. Как отмечали Розен и Лейблум (Rosen and Leiblum, 1995), специфика проблем, с которыми обращаются к терапевтам-сексологам, значительно изменилась со времени опубликования книги Мастера и Джонсона «Сексуальная неадекватность» (Master and Johnson, Human Sexual Inadequacy, 1970), когда отсутствие оргазма у женщины и преждевременная эякуляция у мужчины были доминирующими сексуальными нарушениями в терапевтических клиниках у нас и за границей. Возможно, из-за обилия учебников по сексологии и доступности информации сегодня мы встречаем гораздо меньше сексуально неискушенных и неопытных клиентов, однако в последние годы повысилась частота и значимость нарушений полового влечения. Розен и Лейблум (Rosen and Leiblum, 1995) говорят, что «сниженное сексуальное влечение - это центральный момент... сферы сексуальной терапии в целом» (с. 4). С этой проблемой я сталкиваюсь и в моей собственной частной практике; поэтому для того, чтобы проиллюстрировать мой подход, я выбрал для обсуждения то, что Лиф (Lief, 1977) назвал «подавленным сексуальным влечением». Схожим образом терапевты различных направлений также часто сталкиваются с тем, что некогда было названо «невротической депрессией», а теперь в соответствии с DSM-IV отно- Глава 9. Два примера работы... сится к категории дистимических нарушений. Я объясню, как, по моему мнению, можно справиться с этим нарушением быстро и окончательно. НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ Клиницисты часто сталкиваются с клиентами, которые сообщают о потере сексуального интереса после сдерживания сильного желания и активности. То, что было названо «подавленным сексуальным влечением», может быть продуктом множества причин. Например, это может быть результатом сниженного интереса к сексу. Другие факторы- такие как гормональные нарушения; прием медикаментов (например, некоторые снижающие кровяное давление вещества); злоупотребление алкоголем, успокоительными средствами или наркотиками; побочный эффект некоторых психотропных лекарств -также могут являться причиной расстройства. Депрессия также обычно нарушает сексуальное влечение. Сексуальному желанию серьезно препятствует и ряд психологических факторов. Среди наиболее частых - гнев и враждебность, чувство вины, конфликты, религиозные запреты, страх близких отношений и споры относительно ответственности, отрицания, наслаждения и удовольствия. Серьезный стресс и ситуационная тревога также влияют на снижение влечения. Оценка нарушения сексуального влечения Обычно мультимодальная оценка любой проблемы позволяет быстро собрать множество данных, причем сделать это с чрезвычайной доскональностью и диагностической точностью. Краткосрочная мультимодальная психотерапия Когда для оценки нарушений сексуального влечения применяется BASIC I.D., то исследуются следующие моменты. 1. Поведение. Можно ли определить специфические крайности в реагировании? Связаны ли эти затруднения с сексуальными навыками и умениями (например, с поцелуями, ласками, поглаживаниями и другими формами стимуляции)? Каковы особенности мастурбации, орально-генитальных контактов, влияния ситуационных переменных? 2. Эмоции. Существуют ли признаки беспокойства, чувства вины, депрессии, гнева? Есть ли отвращение к каким-либо частям или функциям тела? Существует ли любовь, привязанность, проявляется ли забота? Есть ли признаки переноса эмоций с родителя на своего партнера или супруга? Существуют ли какие-либо особые страхи близких отношений? 3. Ощущения. Присутствует ли боль (например, дискомфорт после сексуальной близости) или отсутствие удовольствия (например, отсутствие оргазма или эякуляция без ощущения удовлетворения)? Является ли самостимуляция неприятной, нейтральной, приятной или она отсутствует? Бывает ли сексуальное возбуждение или оно не доставляет удовольствия? 4. Представления. Какие образы - позитивные, негативные или навязчивые - вызывают мысли о сексуальных связях? Возникают ли спонтанные соблазнительные или эротические образы? Какова роль фантазий: они усиливают сексуальное влечение или снижают его? Какова частота и содержание эротических фантазий (если они есть)? Стимулируют ли какое-либо возбуждение и влечение книги, картинки или эротические фильмы? 5. Когниции. Какие связи существуют между этическими, моральными и религиозными убеждениями клиента и его или ее сексуальностью? Каковы основные взгляды клиента на вопросы секса? Существуют ли отчетливые установки или сексуально-ролевые предпочтения? Какие «должен», «обязан», «сле- Глава 9. Два примера работы... дует» возложены на себя, а какие на партнера? Есть ли предубеждения или недостаток информации о сексуальных отношениях? 6. Межличностные отношения. Насколько настойчив и общителен клиент? Имеются ли особые проблемы в отношениях (например, отсутствие тяготения к партнеру) и/или есть ли признаки трудностей в межличностных отношениях в целом? Используется ли насилие в отношениях? Кто служит сексуальной ролевой моделью? Каковы особенности инициативы и неприятия сексуальной активности? Имеются ли в опыте случаи сексуальных травм - насилие, принуждение к инцесту, родительское осуждение? 7. Лекарственная и другие зависимости. Принимает ли клиент какие-нибудь прописанные лекарства? Употребляет ли он или она алкоголь или наркотики? Есть ли какие-либо урологические или гинекологические нарушения? Не требуется ли эндокринная проверка? Не мешают ли другие органические факторы? Перечисленные вопросы дают основу для более детального исследования специфической сферы, которая, возможно, требует уточнения и прояснения. При изучении человеческой сексуальности представляется полезным с клинической точки зрения размышлять в терминах желания, возбуждения, стимуляции, оргазма, разрядки и удовлетворения, потому что каждая из этих фаз может представлять отдельные проблемы. 1. Желание. Здесь наиболее частая составляющая -это «подавленное сексуальное влечение», которое характеризуется низким интересом или его отсутствием к любой форме сексуальной активности. 2. Возбуждение. Нарушение возбуждения относился к абсолютному или относительному отсутствию набухания члена (эрекции) или вагинальной смазки и набухания половых органов, необходимых для коитуса. Краткосрочная мультимодальная психотерапия 3. Стимуляция. Типичная проблема, которая может возникнуть во время фазы стимуляции, включает отсутствие эрекции, снижение эрекции, преждевременную эякуляцию, недостаточную вагинальную смазку, потерю интереса или желания до оргазма. 4. Оргазм. Трудности во время оргазма включают отсутствие оргазма, боль, сниженную чувствительность и эякуляцию без ощущения удовлетворения. 5. Разрядка. Трудности на фазе разрядки включают такие моменты, как крайняя усталость или утомление после оргазма, депрессия, головная боль, боль или дискомфорт в области гениталий. 6. Удовлетворение. Проблемы, связанные с удовлетворением, включают негативную субъективную оценку сексуального опыта или неудовлетворенность такого рода опытом. Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения Следующий случай покажет и проиллюстрирует процессы и методы быстрой, и в то же время комплексной терапии, используемые при оценке и лечении сниженного сексуального влечения. Лиза и Ал. Лиза, 35 лет, и Ал, 37 лет, к моменту приема женаты 8 лет. Лиза сказала (и Ал согласился), что во время добрачного периода (приблизительно 8 месяцев) занятия сексом были частыми и страстными. Вскоре после женитьбы Лиза заметила снижение интереса Ала, но частота и качество их сексуальных отношений, тем не менее, оставались нормальными приблизительно 2 года. Затем у Ала появились трудности с эрекцией, он консультировался с психиатром, который приписал проблему крайнему напряжению на работе. (У Ала очень ответственная работа, и он часто испытывает утомление.) Вскоре 138 Глава 9. Два примера работы... после того, как он получил новую должность, которая исключила многие прежние рабочие проблемы, его потенция восстановилась - но, тем не менее, не достигла прежнего уровня. Следующие 4 года в результате периодических проблем (трудностей с эрекцией, преждевременной эякуляции, неспецифическим простатитом) постепенно снижались половое влечение и интерес Ала. За прошедший год по его сообщению, у него не было спонтанных сексуальных желаний, и Лиза говорила, что в это время в сексуальный контакт они вступали «раза три или четыре». Ал имел степень магистра по электронной инженерии и занимал управленческую должность в большой технической компании. У Лизы была степень магистра в библиотечном деле, но работала она рекламным представителем. У них не было детей, хотя последние 2 года Лиза считала, что надо принять окончательное решение, так как ее «биологическое время» уходит. Ал, кажется, имел очень противоречивое мнение по этому поводу. Биография Ала. У Ала была сестра, младше его на три года, с которой он дрался «как кошка с собакой» и с которой он чувствовал «разобщенность». Он описывал своего отца как «пассивного» и называл свою мать «бой-бабой». Он сказал: «Она часто вставала на тропу войны, и уже в раннем возрасте я научился не попадаться ей под руку». Когда его спросили, ощущал ли он в детстве любовь и проявляли ли к нему внимание и заботу, он сказал, что, несмотря на пассивность его отца и агрессивность матери, он получал адекватную любовь и внимание от обоих родителей. Он считал их сексуально сдержанными - эта тема никогда не обсуждалась дома. Он все узнал от своих ровесников, когда ему было 11 лет, в это же время он начал мастурбировать. В возрасте 16 лет он начал ходить на свидания, и, несмотря на то, что на свиданиях имели место интимные ласки, его первое половое сношение произошло в возрасте 20 лет с проституткой. За следующие 8 лет у него было несколько «серьезных связей», но только когда он встретил Лизу, Краткосрочная мультимодальная психотерапия почти в 29 лет, он задумался о женитьбе первый раз. «По-моему, я никогда и ни с кем не сходился во взглядах так близко... Мы смеялись по разным поводам и соглашались во всем - от агностицтизма до наших вкусов на искусство». Биография Лизы. У Лизы была сестра, старше ее на 9 лет, с которой всегда были очень хорошие отношения. Лиза отлично успевала в учебе и была любимицей своего отца. Ее родители терпели друг друга, и домашняя атмосфера была «спокойной, но далеко не радостной». Ее мать часто выражала мнение, что жена должна предугадывать желания своего мужа и заботиться, чтобы все оставалось под ее контролем. Когда Лизе было 14 лет, мать получила небольшое наследство, которое «с помощью некоторой сообразительности и удачи, она сумела превратить в большую сумму денег». Финансовая независимость матери, по-видимому, вбила клин в отношения между родителями. Когда Лизе было 19 лет, мать доверилась ей, что у отца есть тайная любовная связь - факт, который, как казалось, мать находила в большей степени смешным, чем неприятным или досадным. «Во время моей учебы на младших курсах в колледже мои родители развелись, и во время моих старших курсов каждый из родителей женился снова». Лиза пользовалась популярностью в колледже и часто ходила на свидания, «но я берегла свою девственность до окончания последнего курса». После окончания учебы в возрасте 21 года, она вышла замуж за человека на 10 лет ее старше. «Он был замечательный, и я была покорена его интеллектом». Однако у них было мало общих интересов. Лиза никогда не считала его физически привлекательным; и за два года они настолько разобщились, что «просто плавно перешли в состояние развода». После этого она встречалась с несколькими мужчинами, пока не встретила Ала, в которого «влюбилась». Она описывала его: «замечательный, как мой первый муж, но гораздо более привлекательный и сексуальный». Глава 9. Два примера работы... Мультимодальная оценка. Предыдущая информация является кратким изложением наиболее ярких моментов, которые были получены из двух интервью супругов, проведенных на приеме. В конце первичного интервью Лизу и Ала попросили заполнить Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991) и принести его на вторую встречу. (Некоторые люди не желают заполнять опросник подробно, потому что думают, что это может открыть разоблачающую информацию. Поэтому мы предлагаем многим нашим клиентам пропускать имена, адреса и другую идентифицирующую информацию.) Казалось, что детство Ала сделало его особенно чувствительным к агрессии (реальной или воображаемой) со стороны женщин. Он реагировал на Лизу, которая считала себя «настойчивой», как на человека, который «любит все контролировать и который слишком агрессивен». При описании Лизы в Мульти-модальном опроснике жизненной истории Ал пишет: «Она обращается со мной как с идиотом. Можно предположить, что мне не хватит ума составить деловое письмо или запомнить простые повседневные вещи». Лиза в свою очередь написала: «Ал просто слишком обидчив временами, я думаю, он рассматривает любое заботливое замечание как критику». Во время четвертого совместного сеанса Лиза сказала: «Поймите, вы двое, я хочу получить ответы и прямо сейчас. Я думаю, я слишком долго была пациентом!» Я спросил Лизу, является ли это примером ее «заботливого замечания». Я также осведомился, является ли это ее обычным стилем поведения в фрустрирую-щей ситуации. В конце сеанса было достигнуто согласие по следующим моментам. (1) Обычно Лиза склонна «сильно торопиться». (2) Ал, как правило, принимает близко к сердцу и без нужды сверхчувствителен к реальному или воображаемому пренебрежению со стороны большинства людей, особенно женщин, больше всего со стороны Лизы. (3) Когда на него нападают, Ал вместо того, чтобы отстаивать свою точку зрения
Краткосрочная мультимодальная психотерапия почти всегда ретируется (таким образом, придерживаясь тактик, которые были функционально оправданы, когда он был ребенком, но которые не адекватны для взрослого). Ал утверждал, что Лиза выражала открытую насмешку и была слишком придирчивой по поводу его сексуальной несостоятельности. «Когда у меня впервые возникла проблема с импотенцией примерно 6 лет назад, вы бы слышали, что она мне сказала!» Лиза возразила: «Это было более чем 6 лет назад! Разве я сказала что-нибудь с тех пор?» Ал ответил: «Тебе не надо ничего говорить. Все более чем очевидно из твоих действий». Лиза повернулась ко мне и сказала: «Это его основная проблема; он абсолютно отрицательно ко всему относится. Он постоянно читает клевету и оскорбление просто во всем, что я скажу или сделаю». Ал отреагировал, сказав: «Лиза, я может быть слишком чувствителен, но не я один считаю тебя очень бесцеремонной и слишком стремящейся все контролировать. Твоя собственная сестра отмечала, что даже ребенком ты любила контролировать, командовать, раздавать приказы. Разве Сью, Феллис и твоя теннисная группа не зовут тебя великим диктатором? И сколько раз Гордон [ее начальник] был готов вспылить из-за несоблюдения тобой субординации? Это вовсе не мои выдумки. Конечно, я могу быть слишком обидчивым, но ты чертовски упряма». Я вставил: «Как ваша мать?», на что Ал ответил: «Да, но, по крайней мере, я мог держаться подальше от нее». Я сказал: «Ал, я думаю, нам с вами стоит встретиться несколько раз наедине, как мужчина с мужчиной, так мы сможем более подробно исследовать вашу склонность к уходу. Вы хотите убежать из неприятных ситуаций вместо того, чтобы встретиться и разобраться с ними. Лиза, с вами я также хотел бы встретиться несколько раз отдельно, чтобы посмотреть, можно ли помочь вам выработать другой стиль межличностных отношений. Ал, Лиза, что вы думаете об идее встреч один на один?» Они оба ответили: «Прекрасно». Глава 9. Два примера работы... Перед началом индивидуальных сеансов я попросил супругов использовать технику концентрации на ощущениях дважды в неделю. Я убедил их, что эти взаимодействия должны быть расслабленными, нежными, неторопливыми, состоящими из приятных поглаживаний тела, исключая грудь и область гениталий, и особенно исключая половой акт и оргазм. Я выяснил, что Лиза получает особенное удовольствие, когда ей массируют ноги, тогда как Алу нравятся растирания спины, и я получил твердое согласие, что они будут доставлять друг другу удовольствие таким способом дважды в неделю. Индивидуальные сеансы с Алом и Лизой были назначены на следующую неделю. Индивидуальные сеансы с Алом. Прежде чем встречаться с Алом один на один, я составил следующий модальный профиль. 1. Поведение. Склонность к уходу от конфликта. 2. Эмоции. Беспокойство (по поводу эрекции). Гнев (обычно неожиданный). 3. Ощущения. Напряжение (в основном в челюстях, плечах и шее). Дискомфорт в мошонке (во время приступа простатита). 4. Представления. Образы (живые воспоминания) неудачного сексуального опыта. 5. Когниции. Склонность во всем добиваться совершенства. «Не выношу критики». Взгляды и ожидания по поводу своих умений. Конфликтное отношение к возможности стать отцом. 6. Межличностные отношения. Коммуникативная дисфункция (не дает точного определения своих сексуальных предпочтений). Отсутствие ассертивности (особенно в выражении злости). Слишком остро реагирует на агрессию, особенно со стороны женщин. 7. Биология. Периодические приступы неспецифического простатита. Ал прочитал Профиль и согласился, что в нем перечислены основные области его трудностей. После обсуждения логически являющихся начальными моментов, мы пришли к следу- Краткосрочная мультимодальная психотерапия ющему. (1) Ал внимательно прочитает первую главу книги Зиль-бергельда «Мужская сексуальность» (Zilbergeld, Male Sexuality, 1978), которая развенчивает основные мифы о сексуальности и помогает мужчинам преодолеть нереалистические ожидания. (Лиза и Ал проходили лечение до публикации новой книги Зиль-бергельда «Современная мужская сексуальность», появившейся в 1992). (2) Он поразмыслит над своей склонностью к уходу от конфликтов и отсутствию уверенности. (3) Его обучат специальным релаксационным процедурам и дадут кассету для домашнего использования. Тренинг ассертивности начался с обычной поведенческой репетиции и ролевого проигрывания, но вскоре выяснилось множество субъективных препятствий, мешавших Алу принять ас-сертивную установку. Как полагал Ал, безопасней уйти, ничего не говорить и (если необходимо) ответить пассивно-агрессивным способом, когда критикуют или когда находишься в компрометирующем положении. Основа этого паттерна, очевидно, являлась следствием противопоставления агрессивной матери, и в то же время идентификации со своим пассивным отцом. Соответственно был использован метод путешествия во времени, модифицированный следующим образом. Откинувшись в удобном кресле, Ал получил стандартные релаксационные инструкции, потом его попросили закрыть глаза и представить сцену, в которой он, являясь взрослым, входит в «машину времени» и возвращается во времена серьезных стычек со своей матерью. Последовал такой диалог (взятый из незначительно отредактированной записи сеанса). Терапевт: Вы можете остановить машину времени и очутиться в любом моменте своей прошлой жизни. Вы можете отчетливо представить себе это? Клиент: Да. [Пауза] Я вспоминаю время, эзз, когда мне было приблизительно лет пять или шесть Глава 9. Два примера работы... и я сделал что-то, что разозлило мою мать, я забыл что, но я играл с игрушками в комнате, она вошла, распинала все игрушки и закричала на меня. Терапевт: Ладно, теперь вы присутствуете в той ситуации в возрасте 37 лет. Вы вышли из машины времени и вошли в комнатку. Видите и слышите, как ваша мать кричит. [Пауза] Смотрите на 5- или 6-летнего Ала. [Пауза] Что происходит? Клиент: Моя мать и маленький Ал, кажется, не видят меня. Они не заметили меня. Терапевт: Хорошо, можете ли вы обнаружить свое присутствие? Как бы вы добились их внимания? Клиент: Сдерживая мою мать! [Хихикает] Терапевт: Можете ли вы представить, как уверенно справляетесь с этой ситуацией? Вам 37 лет. Маленькому Алу 5 или 6 лет. Сколько лет вашей матери? Клиент: Ей приблизительно 28 или 29. Терапевт: Прекрасно. Сейчас не время говорить ей, кто вы такой, что вы 37-летний Ал, который вернулся из будущего. Вместо этого можете ли вы просто объяснить ей, что она неправильно обходится с 5-летним Алом? Клиент: [30- или 40-секундная пауза] Да, я могу поставить ее на место. Терапевт: Хорошо. Через несколько минут давайте обсудим, что произошло. Но прежде чем вы покинете образ, можете ли вы сказать что-нибудь маленькому Алу? Краткосрочная мультимодальная психотерапия Клиент: [Пауза] Я на самом деле не знаю, что ему сказать. Терапевт: Почему бы не утешить его? Скажите ему, что он хороший ребенок, объясните ему, что его мать немножко неуравновешенна, но он не должен переживать, когда она выходит из себя. Клиент: [Пауза] Ладно, ретроспективно я могу сказать маленькому Алу: «Крики не причиняют вреда». Терапевт: Великолепно. Теперь вы готовы войти в машину времени и вернуться назад? (Еще один пример и принципы применения метода «путешествие во времени» будут описаны в конце этой главы.) Мы обсудили описанное выше воображаемое путешествие, и я попросил Ала представлять в свободное время, несколько раз в день, подобные сцены, где он возвращается в прошлое, чтобы успокоить свое молодое второе я и урезонить свою мать (уверенно, но неагрессивно). На следующих сеансах путешествие во времени использовалось, чтобы поощрить его пассивного отца противостоять его матери. Клиент предпочел не пытаться изменить поведение отца, а информировать его, что впредь он (Ал) собирается стать другим (более уверенным) человеком. (Казалось, что он ждет разрешения прекратить идентифицироваться с отцом и стать самим собой.) По моему опыту, когда клиенты добросовестно выполняют имажинативные упражнения, это обычно дает положительный эффект. Ал был одним из клиентов, который нашел эти имажинативные упражнения «созвучными с эго» и тем, кому применение этих методов приносит результаты. В тандеме с имажинативкыми методиками были проработаны все пункты Модального профиля Ала. Так, был подчеркнут пассивный взгляд на секс; больше поощрялись ре- Глава 9. Два примера работы... акции наступления, чем реакции избегания; был дан соответствующий выход его гневу вместо подавления; были предложены релаксационные навыки для ослабления его напряжения; вместо негативных представлений практиковались образы позитивных эротических и сексуальных фантазий; была сформулирована крайне антиперфекционистская философия жизни; для улучшения коммуникативных навыков было использовано ролевое проигрывание (например, точное формулирование сексуальных предпочтений); для противостояния критичности и агрессивности были использованы репетиции поведения. Все вышеописанное заняло восемь сеансов (проводившихся раз в неделю), в конце которых были получены значительные изменения. (На пятом сеансе Ал упомянул, что на предыдущей неделе выполнение концентрации на ощущениях превратилось в «пассивное занятие любовью» в двух случаях. Таким образом, процедуры концентрации на ощущениях стали их «новой версией прелюдии» и после этого два или три раза в неделю происходили половые акты.) Так как Ал все еще разделял определенные сексуальные и супружеские мифы, я попросил его перечитать книгу Зильбергельда (1978) и уделить особое внимание мифам, описанным в ней; я также дал ему копию моей книги «Супружеские мифы» (Lazarus, Marital Myths, 1985), предполагая, что мы можем с пользой обсудить его мнение на следующем сеансе. Область, к которой мы не обращались отдельно, это противоречивые чувства по поводу отцовства, было предложено, что мы можем сосредоточиться на этой проблеме в течение следующих нескольких сеансов. Индивидуальные сеансы с Лизой. Одна из отличительных особенностей мультимодального подхода - это его гибкость. Лиза негативно отнеслась к любому систематическому исследованию BASIC I.D. и предпочла обратиться к причинам самоосуждения и низкого самоуважения. Склонность Лизы к самоотвержению, по-видимому, стимулировала защитные и сверхкомпенсаторные (агрессивные, сверхкритические) реак- Краткосрочная мультимодальная психотерапия ции. Причины ее самообвинений остались загадкой (у нее не было обычных в таких случаях обвинительных, сверхкритичных родителей). Попытки определить (с помощью воображения), есть ли более тонкие причины, которые заставляли ее реагировать столь чувствительно, не имели успеха. В отличие от Ала, Лиза была невосприимчива к воображаемым путешествиям в уме. Соответственно, главное направление терапии было сфокусировано на «когнитивном переструктурировании», целью которого было изменение ее дисфункциональных убеждений. За девять недель Лиза приходила на терапию шесть раз. В дополнение к когнитивной терапии основным фокусом обсуждения на каждой встрече был ее стиль общения. На нее произвело впечатление то, что Ал, по всей вероятности, навсегда останется чувствительным к прямой или скрытой критике, которую он обычно истолковывает как оскорбление. Я сказал: «Я пытаюсь смягчить эту чувствительную зону, но я не знаю метода, позволяющего полностью исключить ее». Чтобы научить Лизу в высшей степени поддерживающей, неуничижительной, некритической манере разговора, выражения несогласия, приведения аргументов, задавания вопросов и выражения просьб, было использовано ролевое проигрывание. Были подчеркнуты достоинства позитивного подкрепления; при наличии сомнений я посоветовал ей поступать по принципу позитивного контекста (то есть искать потенциально заботливые, неэгоистичные и просоциальные мотивы в действиях других людей). «Если вы все-таки хотите разрушить ваш брак, просто идите напролом и решительно критикуйте Ала, принижайте его как мужчину и злословьте по поводу его сексуальных качеств». Сексуальная сфера как таковая не требовала особого внимания. Лиза утверждала, что она легко достигает оргазма, описывая себя как «чувственною и свободную» и сообщала об «отсутствии неопределенности в этой сфере». Я снова посоветовал Глава 9. Два примера работы... ей избегать «занимать доминирующее положение», быть критичной или предъявлять требования вместо высказывания своих предпочтений. Последующие сеансы. Три дополнительные встречи с супругами усилили их достижения, был поднят вопрос и о том, будут ли они принимать решение по поводу детей. Ал резюмировал это следующим образом: «Я все еще не уверен, но думаю, что это потому, что я хочу гарантий. Но я готов ради нас прекратить использовать контрацептивы в течение нескольких месяцев и посмотреть, что получится». Послесловие. Через одиннадцать месяцев оказалось, что Ал и Лиза сохранили свои достижения, и что Лиза была на последнем месяце беременности. Два года спустя я получил рождественскую открытку с фотографией улыбающихся Ала, Лизы и их дочери с запиской, выражающей благодарность, объясняющей, что они переехали на Средний Запад и заканчивающейся словами «У нас все просто прекрасно». Комментарий. Хотя лечение Ала и Лизы не потребовало никаких интенсивных, новаторских или особенно замысловатых тактик, тем не менее, оно достаточно хорошо иллюстрирует краткосрочную и в то же время комплексную сущность муль-тимодального подхода. Была охвачена большая территория. Два последовательных начальных сеанса, 8 индивидуальных сеансов с Алом, 6 - с Лизой и 3 завершающих сеанса, то есть всего 19 сеансов. Активный обучающий акцент (который будет подробно объясняться в главе 10) определенно достиг цели. Методики были подобраны в соответствии со склонностями клиентов. Ал отреагировал на имажинативные техники и нашел наиболее полезным путешествие во времени; Лиза была более склонна к «левополушарным» методикам и использование има-жинативных процедур было прекращено. Суть проблемы, по-видимому, была связана с тем, как отчасти обидный стиль общения Лизы подпитывал сверхчувствительность Ала к реальной и воображаемой критике. При решении этого важного момента
|
